Аневризма симптомы операция

Аневризма - расширение артерии, обусловленное слабостью стенки или ее разрушением. Она может быть одиночной или множественной. Аневризма может быть обусловлена врожденным заболеванием стенки сосуда, атеро- и артериосклерозом, травмой, сифилитическим и микотическим поражением. Иногда аневризма возникает за суженным участком сосуда (постстенотическая). По форме различают мешковидную и веретенообразную аневризму, ложную (стенка представлена фиброзной тканью) и истинную (в аневризме сохранена внутренняя оболочка сосуда). При одновременном поражении артерии и вены может развиться артериовенозная аневризма. В ряде случаев происходит отслойка внутренней оболочки артерии, при этом кровь расслаивает стенки сосуда, образуя скопление крови. - расслаивающая аневризма.

Краткая медицинская энциклопедия

Аневризма — расширение просвета артерии вследствие растяжения и выпячивания ее стенки (истинная Аневризма) либо за счет наполненной кровью полости, лежащей в тканях вне артерии, но сообщающейся с ней через отверстие в стенке (ложная Аневризма ) (рис.). Истинная Аневризма — цилиндрической или мешковидной формы, развивается гл. обр. при атеросклерозе сосудов, чаще всего аорты (см. Аневризма аорты)', иногда (в сосудах головного мозга) может быть врожденной. В редких случаях развиваются так наз. расслаивающая Аневризма (при к-рой в толще стенки сосуда образуется полость, сообщающаяся с просветом сосуда) и грыжевпдная Аневризма. При последней форме Аневризмаы происходит выпячивание внутренней оболочки артерии через дефект в мышечной и наружной ее оболочках. Ложная  Аневризма  — преимущественно мешковидная, возникает обычно на месте ранения сосуда (травматическая Аневризма ), изредка вследствие разрушения его стенки патологическим процессом (аррозионная Аневризма). Ложная Аневризма формируется из пульсирующей гематомы (см.) путем разрастания вокруг нее соединительной ткани; формирование Аневризмы начинается на 12—17-й день после ранения. При травматической  Аневризмае артерия может сообщаться через аневризматический рубцовый мешок или непосредственно с прилежащей веной, если последняя также была ранена (артерио-венозная Аневризма ). Возможны различные варианты травматических Аневризм. Они локализуются чаще там, где сосуд лежит глубоко в тканях (напр., бедренная артерия) и его ранение (особенно огнестрельное) может не вызвать обильного наружного кровотечения; в этом случае ранение сосуда нередко остается нераспознанным.

Травматическая Аневризма вызывает нарушения кровотока, грозит ишемической гангреной конечности, кровотечением при разрыве Аневризмы, нагноением в аневризматическом мешке. Нагноившаяся Аневризма может быть принята за абсцесс и вскрыта, что вызовет опаснейшее кровотечение. Артерио-венозная Аневризма , кроме того, ведет к варикозному расширению вен. Артерйо-венозная Аневризма крупных сосудов (подвздошных, подключичных, шейных) вызывает нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы.

Основной признак травматической Аневризмы — шум при аускультации в области Аневризмы: прерывистый, синхронный пульсу (при артериальной Аневризме) или непрерывный, но усиливающийся при пульсовом толчке (при артериовенозной Аневризме). Шумы передаются по ходу сосудов на большое расстояние, в разных направлениях в зависимости от вида Аневризмы. Второй важный признак — пульсирующая припухлость по ходу сосуда — может отсутствовать, если А. не имеет мешка (артерио-венозный свищ).

Лечение: иссечение Аневризма с последующим наложением сосудистого шва (см.), а при невозможности его — с перевязкой сосудов. В предоперационной подготовке важнейшее место отводится тренировке коллатералей (см. Перевязка кровеносных сосудов).

Аневризмы травматические

Аневризмы травматические являются результатом травматического повреждения стенки артерии. В сравнительно редких случаях травматические А. относятся к истинным А., например, тогда, когда травма типа ушиба нарушает целость средней оболочки сосуда, и в этом месте развивается острое выбухание стенки (острая травматич. Аневризма ), или же—когда в месте повреждения последовательно развивается рубец стенки артерии, который в дальнейшем, под влиянием давления крови, начинает выбухать, что приводит к образованию Аневризмы. Однако, в большинстве случаев травматическая А. есть ложная Аневризма , получающаяся вследствие сквозного нарушения целости стенки артерии, при чем повреждение может быть двух видов: подкожного или открытого, проникающего. В первом случае налицо ушиб или частичный подкожный разрыв стенок артерии. Подобные случаи наблюдаются редко, напр., при вывихе плеча и попытках его , вправления или при закрытых переломах; в последнем случае острый конец осколка ранит сосуд, вследствие чего является позднейшее образование травматической Аневризмы. Открытое внешнее ранение, в громадном большинстве случаев, есть результат огнестрельного ранения, или резаной, или колотой раны. Пуля выбивает участок стенки сосуда, осколок снаряда ее неправильно разрывает. Нож или кинжал производят резаную рану стенки в любом направлении сосуда.— Механизм образования аневризматического мешка становится совершенно ясным, если представить себе, что канал ранения, образовавшийся во время внедрения в тело ранящего орудия, теряет впоследствии свою прямолинейность, благодаря различной степени эластичности или сократимости различных слоев тканей; мышцы и за ними фасции, вследствие изменения положения тела и конечности, меняют соотношения между собою и, т. о., закрывают просвет раневого канала. Кровь, излившаяся из поврежденного сосуда, проникает в межуточные пространства области ранения действием нагнетательной силы артериального давления крови; в периферических частях гематомы кровь свертывается под влиянием тромбокиназы тканей и связывает между собой разнородные ткани: разорванные мышцы, фасции, сухожилия, осколки кости и т. д.; давление и пульсация крови постепенно уплощают этот мощный, хотя весьма разной толщины пласт, внутренняя же часть гематомы состоит из оставшейся жидкой крови. Внутренняя поверхность полости, сперва неровная, покрытая фибринозными и пластинчатыми наслоениями, постепенно делается более ровной и гладкой. Кровь жидкой части гематомы находится в сообщении с кровью, наполняющей русло сосуда через раневой дефект сосудистой стенки. Вследствие этого кровяное содержимое полости гематомы подвергается влиянию изменяющегося при систоле или диастоле артериального давления; другими словами, гематома, образовавшаяся вследствие ранения артериального ствола, пульсирует, почему и носит название пульсирующей гематомы. Через несколько дней после появления пульсирующей гематомы отмечаются явления начавшейся организации сгустков . Вначале, после вскрытия гематомы, легко отделить сгустки от соседних инфильтрированных кровью тканей. Через 15—20 дней это уже трудно сделать вследствие того, что стенка гематомы является уже плотно связанной с подлежащими органами новообразованной волокнистой тканью. Таким путем, в результате организации тромботических наслоений первичной гематомы и фиброзного превращения поврежденных тканей, образуется плотная стенка мешка аневризмы. Внутренняя поверхность стенки по существу не покрыта ровным слоем эндотелия, как это наблюдается на стенке нормальной артерии; характерная интима не существует, типичная эластика сосудистой стенки отсутствует, хотя в толще хорошо сформировавшихся аневризматических мешков можно обнаружить эластические волокна. Нек-рые авторы находят при правильных мешках эндотелиальный слой на большем или меньшем протяжении внутренней поверхности их, около артериального отверстия. Многие авторы говорят об А. тогда, когда, в сущности, имеется еще пульсирующая гематома, что является неправильным; без организованной стенки нельзя говорить об аневризме. Для образования же последней требуется 6—8 недель от момента ранения и кровоизлияния.

Клин.признаки при травматических Аневризмах будут различны для периода возникновения и дальнейшей эволюции пульсирующей гематомы до перехода ее в ложную Аневризму. Первый период длится от 1—2 недель до месяца. В первом периоде приходится иметь дело с пульсирующей гематомой, во втором — с ложной Аневризмой. На месте ранения образуется опухоль, иногда незначительная, иногда, напротив, очень большая. В свежем случае при пульсирующей гематоме опухоль представляется в виде б. или м. разлитой припухлости, без резких границ; размеры припухлости могут быть весьма значительны, например, по всей внутренней половине бедра, и по всей задней части плеча, по всей надключичной и шейной областям. Покровы отечны и напряжены, нередко имеются явления воспалительного характера в области ранения; также нередко наблюдаются повышения t° как последствие процессов всасывания продуктов распада и фибрин-фермен-та. Это дает иногда повод думать о гнойнике. Смешение пульсирующей гематомы с гнойником возможно в тех случаях, когда по ходу пулевого канала развивается нагноение, и под кожей, т. е. над пульсирующей гематомой, формируется гнойник. В подобных случаях требуется необычайная осторожность; решающим диагностическим признаком является наличие пульсации (классический признак). Пульсация бывает различной интенсивности. Порой почти вся область припухлости экспансивно (не пере-даточно) пульсирует; это легкие случаи для диагноза. Напротив, бывают случаи, когда только при весьма внимательном исследовании можно обнаружить пульсацию и то лишь на очень ограниченном участке припухшей области. Между этими крайностями встречаются всевозможные степени. Отсутствие пульсации или ничтожная степень ее в такой гематоме объясняются временной закупоркой отверстия, ведущего в артерию, сгустком или незначительностью размеров полости пульсирующей гематомы с жидкой кровью по отношению к весьма толстому слою свернувшейся крови; пульсация плохо воспринимается также при условии сильного давления крови внутри полости пульсирующей гематомы и, наконец, также и в случаях с очень низким вообще кровяным давлением. Для постановки диагноза пользуются еще очень редко отсутствующим признаком — аневризматическим шумом. Этот шум не нужно смешивать с артериальным шумом, к-рый может появиться в отдельных случаях вследствие сдавления артерии и сужения ее просвета смещенной костью, опухолью и т. д. Аневризматический шум представляется выслушивающему уху дующим или более резким, журчащим. Шум прерывистый в случаях артериальных А. и тогда синхроничен с артериальным пульсом, или непрерывный с хорошо заметным систолич. усилением в случаях артерио-венных Аневризмах. Возникновение шума объясняли различно; наиболее удовлетворительное объяснение следующее: шум возникает при столкновении быстро текущей, находящейся под сильным давлением, артериальной крови с медленно двигающейся, находящейся под слабым давлением, кровью, располагающейся в пространстве значительно более широком, чем русло артериального ложа. От мгновенного уменьшения давления и от круговоротов при столкновении двух течений получаются трение и сотрясение как в крови, так и в стенке пульсирующей гематомы и Аневризма, воспринимающиеся снаружи в качестве шума. Указанные условия получаются как при переходе крови с артериального русла в полость А., так и при переходе той лее крови в расширенный центральный отдел вены при артерио-венных свище и Аневризма. Прочие симптомы являются скорее последовательными; главные из них— слабость пульсовой волны на периферии вследствие понижения кровяного давления ниже места ранения артерии и известного сдавления гематомою главного артериального ствола и коллатералей. Разумеется, еще в большей степени сдавливаются вены; этот последний момент играет, без сомнения, известную роль в поддержании кровообращения до определенной высоты на периферии поврежденной конечности. Похолодание, отек, венозный стаз, начальные стадии гангрены суть дальнейшие явления развития затрудненного кровообращения. Боли же указывают на сдавление нервов гематомою. В империалистскую войну было обращено внимание при аневризме на контрактуру суставов вследствие механического повреждения мышц и нервов.

Признаки образовавшейся Аневризме. Опухоль от гематомы в течение 1-го и 2-го месяцев значительно сокращается вследствие организации и последовательного рассасывания составных элементов гематомы. В связи с этим аневризматическая опухоль всегда будет гораздо более ограниченная, чем опухоль гематомы. Кроме того, благодаря постоянному влиянию артериального давления, опухоль А. принимает б. или м. округленную форму. Экспансивная пульсация при Аневризму. гораздо более постоянный симптом, чем при гематоме. Шум отмечается при А. также неизменно, но иногда его трудно отыскать; причины возникновения те же, что и при гематоме. Шум распространяется по направлению течения крови и часто выслушивается на разветвлениях данного ствола. Для точной локализации шума в определенном артериальном стволе производится сдавление пальцем этого ствола центральнее А., тогда шум исчезает, одновременно пульс на периферии также исчезает, а при снятии сдавливающего пальца появляются вновь шум и периферический пульс. При А. пульс на периферии всегда слабее, чем на противоположной нормальной стороне тела, кровяное давление к периферии от А. понижено, хотя в этом отношении имеются значительные колебания. При образовавшейся аневризме явления сдавления нервов выступают значительно ярче, чем при гематоме; последствия этого сдавления выражаются в болевых ощущениях, мышечной атрофии, кожной дистрофии и т. д.

Артерио-венные Аневризма. Ранящий снаряд, проникающий в тело, производит нередко повреждение артерии и сопутствующей вены. Эти повреждения сосудов встречаются в виде боковых повреждений стенок или же в виде пробивания пулей насквозь того и другого сосудов, при чем могут быть всевозможные разновидности (см. рис. 2—9).

Они встречаются по частоте в 35% (Герцен), 36% (Пунин), 61 % (Саввин) всех наблюдаемых А. Пульсирующая гематома в подобном случае развивается таким же образом, как и при ранении одной артерии, но может быть значительно меньших размеров в виду того, что ранение вены очень облегчает отток крови. Поэтому, в результате ранения обоих сосудов, может остаться лишь свищевое отверстие, соединяющее артерию с веной, при чем оба сосуда иногда спаяны между собой на большом протяжении (см. рис. 4).

В др. случаях гематома развивается то со стороны артерии, то с внешней стороны вены или между обоими сосудами (см. рис. 5). Характерны при артерио-венных А. изменения со стороны вены; просвет ее, гл. обр., в центральном направлении расширяется, стенки же вены утолщаются и артериализируются. — Признаки артерио-венных А. Экспансивная пульсация при этих А. значит, меньше, чем при артериальной А., потому что мешок бывает меньше, а при свище его и вовсе не бывает. Зато характерна сильная пульсация вен, получающаяся потому, что артериальная пульсовая волна передается непосредственно через аневризматическое отверстие из артерии в вену. Венозная пульсация передается и на периферию вследствие затруднения оттока крови во время систолы и диастолы артериального пульса. Характерным симптомом артерио-венных Аневризмах считается непрерывный аневризматический шум с систолическим усилением, принимающий характер журчания или мурлыкания. Этот шум прекрасно воспринимается рукой, приложенной к области Аневризмаы. При этих А. бблыпая часть артериальной крови переходит в вену, и только меньшая часть доходит до периферии конечности полностью; вследствие этого атрофические явления на периферии    ж. выражены особенно сильно.  

Кроме того, сообщение между артерией и веной создает большое затруднение для сердца, часть нагнетательной силы к-рого теряется в виду присутствия артерио-венного сообщения. Таким обр. отмечается, как последствие артерио-венных аневризм, значительное расширение сердца.

Течение. Пульсирующие   гематомы увеличиваются вначале до тех пор, пока давление в гематоме не достигнет высоты, равной артериальному давлению; затем они сокращаются, и образуется аневризматический мешок. В течение этого сложного процесса перестроения могут появиться опасные осложнения. Первое — разрыв внешнего слоя сгустков и фибрина с вторичным кровоизлиянием в ткани или с наружным кровотечением. Подобное осложнение получается от двух главных причин: 1) от механической, вследствие истончения мешка и разрыва его в результате действия сильного давления внутри мешка, 2) от инфекции мешка в том или другом его участке и вследствие этого размягчения до того прочной стенки мешка. В первом и во втором случаях разрыв получается, по преимуществу, в момент случайного повышения кровяного давления (от вставания, резких движений, кашля, волнений и т. п.). Вторичные, иногда и повторные, разрывы пульсирующей гематомы бывают очень опасны; для конечности они дают также плохой прогноз в виду ослабления организма и, главн. образом, сердца, с одной стороны, а с другой—сдавления коллатералей внезапно увеличившейся гематомой. Та же опасность продолжает существовать и по окончательном образовании Аневризма, но наблюдается значительно реже. Тут происходит нечто другое, а именно:

• а) постепенное увеличение и расширение мешка, местами с истончением его стенок;
• б) атрофия лежащих над мешком тканей до кожи (или внутр, полости — плевры, брюшины) включит.
• в) смертельно заканчивающ. разрыв мешка наружу, reap, в сторону полости.

Следующее осложнение состоит в периферической эмболизации, к-рая происходит т. о., что свободный сгусток внутри полости мешка или образовавшийся у его шейки выбрасывается по течению крови к периферии и закупоривает какую-либо артерию того или другого калибра, отчего этот участок конечности подвергается опасности гангрены. Подобная эмболизация приобретает особое значение при А. сонных артерий (эмболия мозга) и, гл. обр., при крупных артерио-венных А., при которых эмболия направляется не к периферии, а по отводящей вене к сердцу и к легким. Из вышесказанного понятна опасность развития гангрены конечности при ложной А. Гангрена получается от недостаточного притока крови через артериальный ствол, от сдавления коллатералей и от эмболизации. Правда, опасность гангрены после ранения сосуда постепенно уменьшается вследствие прогрессирующего расширения коллатералей, чему содействует повышение артериального давления выше места сужения артерии; однако, индивидуально сила коллатерального кровообращения может быть крайне различна, при чем осложнения, указанные выше, могут нарушить существенным образом восстановившееся кровообращение в участке ниже места ранения. Поэтому при всех ложных аневризмах и пульсирующих гематомах гангрена является реальной опасностью, которая заставляет хирурга быть всегда готовым к вмешательству.

Самоизлечение. Кровь в полости пульсирующей гематомы находится в условиях, при к-рых легко возможно свертывание ее. При А. же эта возможность, хотя и затруднена, но также не исключена, поэтому мыслимо свертывание всей крови, излившейся из сосуда, с последующей ее организацией и получение, т. о., запустения и уничтожения как пульсирующей гематомы, так иногда и А. Указанный процесс вовсе не является исключительной редкостью, и на практике приходится с ним очень считаться: по данным Добровольской, он наблюдается не менее, чем в 12% случаев, а по Саввину— около 2%. В случаях подобного рода имелись типичные признаки А., к-рые затем исчезали, при чем все возвращалось к норме.— Прогноз ложных А. зависит всецело от формы раны, от инфекции, от калибра и значения раненого сосуда и от всех прочих условий, которые были разобраны выше.— Показания к оперативному лечению имеются: всегда и абсолютно, когда пульсирующая гематома безостановочно увеличивается, вместо того, чтобы сокращаться; в случаях инфицированных; в случаях, дающих вторичные кровотечения, и, наконец, при угрожающей гангрене конечности.— Лечение ложных Аневризма является сложной задачей как по отношению ко всему организму, так и в отношении поврежденной конечности. Со стороны организма нужно добиться облегчения отягощенного сердца, а со стороны конечности—улучшения кровообращения и питания периферических тканей, а также устранения опасности смертельного кровотечения. Для достижения этой цели имеются два пути: консервативный и оперативный.-—Консервативный метод лечения должен тем более обратить на себя внимание, что известный % пульсирующих гематом или Аневризма излечивается самостоятельно, когда они располагаются на небольших артериях.Тут уместно планомерное, регулярное, ежедневное сдавливание главного приводящего артериального ствола от 10 до 30 мин. 1—2 раза в день (суточную продолжительность сдавления очень трудно проводить на практике). Этот прием не только благоприятствует процессу свертывания крови в мешке, но одновременно подготовляет и коллатерали, которые при этом приеме всякий раз расширяются (гимнастика коллатералей). На этом основании, указанный прием применяется также для подготовки б-ного к радикальной операции Аневризма

Аневризма Читать полностью >>