Аневризма лечение

Аневризма (от греч. aneuryno—расширяю), термин, употребляющийся для обозначения расширения просвета артерии. От понятия А. принято отделять а р т ери-эктазии, представляющие собой равномерное расширение системы какой-либо артерии с ее ветвями, без особого изменения их стенок, а также ангиомы (см.), опухоли из сосудов. А. в тесном смысле слова есть расширение артерии, развивающееся вследствие пат. изменения стенки сосуда. Различают истинные и ложные А.—Под истинной А. подразумевают расширение просвета артерии, в к-ром принимают участие все слои сосудистой стенки,(см. рис. 1 а), тогда как ложная А. по существу есть гематома, т. е. скопление излившейся крови, расположенное около сосуда и находящееся в связи с его просветом при помощи имеющегося в стенке сосуда отверстия (см. рис. 1 V). Такое разделение имеет относительное значение и не всегда может быть практически осуществлено, так как, с одной стороны, в истинной А. обычно имеется такое резкое изменение стенки сосуда, что непрерывность слоев ее является в той или др. степени нарушенной, с другой стороны, при длительном существовании ложной А., вокруг гематомы образуется плотная соединительнотканная оболочка, могущая являться как бы продолжением сосудистой стенки; кроме того, к истинной (по происхождению) А. при разрыве стенки ее может присоединиться ложная А. Наконец, существует как бы промежуточная между истинной и ложной А. форма, называемая расслаивающей A. (A. dissecans); последняя представляет собой результат разрыва внутренней или также средней оболочек артерии и образования внутристеночной гематомы (haematoma intramurale), распространяющейся вдоль сосуда в промежутке между внутренней и средней или средней и наружной оболочками стенки, расслаивая их друг от друга (см. рис. 1 с).

По форме и распространению различают диффузные и ограниченные А. (A. diffusum, A. circumscriptum). В первых случаях дело идет о расширении сосудистого ствола, циркулярно распространяющемся на нек-рое протяжение его, при чем такое расширение может быть цилиндрическим или веретенообразным; в тех случаях, когда на ряду с диффузным расширением артерии имеется также и удлинение ее, расширенный сосуд располагается извилистым ходом, что дает извитую или змеевидную A. (A. cirsoi-deum s. serpentinum), наблюдаемую наичаще в селезеночной артерии. Ограниченная А. представляет собой расширение, исходящее лишь из ограниченного места сосудистой стенки и имеющее вид как бы придатка к основн. сосудистому стволу; различают мешкообразные (см.рис. 1а), ладьевидные и воронкообразные формы ограниченных А.—Г рыжевидной А. (A. herniosum) называют ту редкую форму ограниченной аневризмы, при к-рой имеется нарушение целости наружной и средней оболочек сосуда и грыжевидное выпячивание внутренней оболочки через дефект наружных слоев. В некоторых случаях полость А. находится в сообщении с полостью рядом лежащей вены, что может явиться следствием припаяния А. к вене с прорывом в нее или чаще бывает результатом одновременного повреждения, например, травмы стенок артерии и вены. При этих условиях происходит образование а р т е-р и о-в енной или варикозной А., при которой просвет А. является открытым в просвет вены (см. рис. 1 d), при чем последняя на уровне сообщения несколько расширяется. — От этой формы надо отличать ложную варикозную А. (см. рис. 1 е), когда между артерией и веной находится гематома, полость которой сообщается с просветами обоих сосудов, а также т. н. аневризматический варикс (varix aneurysmati-cus), в котором никакой А. нет, а имеется лишь сообщение между артерией и веной с расширением последней (см. рис. 1 f).—Р а з-м е р ы А. могут быть крайне различны; в общем величина А. зависит от калибра исходной артерии, а также от давности существования заболевания. В таких крупных сосудах, как аорта, А. иногда может достигнуть размера головы взрослого человека; с др. стороны, в мелких артериях, например, мозга, могут развиваться А., открываемые лишь при помощи микроскопа (милиарные А.).—Строение стенки А. лишь в самом начале соответствует тем слоям стенки артерии, к-рые участвуют в образовании расширения; в дальнейшем же происходит постепенное разъединение и исчезание элементов стенки с заменой их грубой, омозоле-лой соединительной тканью. В давно существующей истинной А. стенка обычно состоит сплошь (без возможности отличить отдельные слои) из такой соединительной ткани, среди к-рой лишь местами микроскоп иногда открывает отдельн. пучки эластических волокон; ближе к основному сосудистому стволу в стенке А. можно иногда найти и остатки мышечной ткани средней оболочки, а также признаки того процесса, который может лежать в основе образования А. (напр., картину сифилитического ме-заортита при А. аорты). В нек-рых случаях стенка сосуда в А., повидимому, совершенно исчезает, заменяясь разросшейся из соседней области плотной соединительной тканью. Внутренняя поверхность А. редко бывает гладкой и сохраняющей эндотелиальный покров; обычно она неровная вследствие неравномерного разрастания соединительной ткани и проявления артериосклероза (см.). На таких местах, лишенных эндотелия, весьма часто образуются пристеночные тромбы (см.), которые, располагаясь в виде иногда очень объемистых слоистых пластов, могут нередко уменьшать собственную полость А.; длительно лежащие тромбы подвергаются замещению (организации) соединительной тканью, растущей из стенки А.

Частота образования А. в различных отделах артериальной сети более или менее закономерна. Самым частым местом развития А. является грудная аорта, на втором месте стоят подколенные артерии, далее идут в нисходящем порядке—брюшная аорта, бедренные, сонные, подключичные, безъ-имянная, мозговые, селезеночная, легочные артерии; редко встречаются А. брыжжееч-ных артерий и венечных артерий сердца. Чаще всего А. развиваются в возрасте 30— 40 лет; у мужчин аневризмы бывают почти вдвое чаще, чем у женщин.

Течение А. почти всегда прогрессирующее; раз возникнув, А. имеет склонность увеличиваться под давлением циркулирующей в ней крови. Лишь в очень редких случаях, особенно если дело идет о небольшой мешковидной А., сообщающейся с сосудом узким отверстием, может произойти сплошное выполнение полости А. тромботическими массами, к-рые в дальнейшем организуются; при таких условиях может наступить остановка роста А. и даже относительное излечение ее.—Влияние А. на организм разнообразно. А, восходящей части грудной аорты, особенно если она захватывает клапанное кольцо, отражается на деятельности сердца и является причиной гипертрофии его, что может иметь известное общее значение для организма. В других случаях А. может влиять на соседние ткани и на ту часть, которую данная артерия снабжает кровью. Соседние ткани под давлением увеличивающейся А. подвергаются атрофии, что имеет следствием образование в этих тканях убыли вещества, дефектов, узур; особенно часто это имеет место при А. грудной аорты, к-рая может вызвать уничтожение соприкасающейся с ней стенки бронха, трахеи или пищевода или значительную убыль вещества, узуру грудины или тел позвонков; иногда таким путем дело может дойти до открытия позвоночного канала и сжатия спинного мозга. Давление А. аорты на возвратный нерв (п. recurrens) вызывает паралич голосовых связок гортани. А. какой-либо периферической артерии может явиться основой для уменьшения притока крови в область, снабжаемую этой артерией, и ряда изменений в такой области, связанных с недостатком крови в ней, анемией (см.); если же в такой А. развивается тромбоз, захватывающий также и просвет артерии, то дело может кончиться омертвением области, питаемой этой артерией (например, гангрена нижней конечности при А. подколенной артерии). Наиболее частым исходом А. является разрыв, перфорация ее с последующим кровотечением. В основе разрыва лежит постепенное истончение стенки А., обращенной в ту или иную полость или соприкасающейся с какой-нибудь мягкой податливой тканью. Наиболее часто такие разрывы имеют место в А. грудной аорты, при чем происходит кровотечение, обычно смертельное, в полость плевры, в трахею, бронх, пищевод; реже в полость сердечной сорочки или наружу через кожу; совсем редко—в предсердие, в верхнюю полую вену, в легочную артерию. Перфорация А. брюшной аорты дает кровоизлияние в забрюшинную клетчатку или в брюшную полость. Разрыв А. ветви легочной артерии, напр., при туберкулезе легкого, происходит обычно в полость каверны или в бронх, что дает часто смертельное кровохаркание. Перфорация А. мозговой артерии имеет следствием кровоизлияние в оболочки или в вещество мозга. Разрыв аневризм периферической артерии ведет к образованию гематомы с тем или другим последствием в зависимости от размеров кровоизлияния.—В смысле патогенеза А. имеет своей основой то или иное изменение стенки артерии, которое нарушает ее упругость и в силу этого ослабляет противодействие стенки кровяному давлению, при чем главное значение принадлежит нарушению нормальной упругости средней оболочки сосуда. Такое изменение стенки может начаться, с внутренней, наружной или развиться непосредственно в средней оболочке сосуда; может относиться к хрон. процессам или быть острым нарушением нормального состояния стенки. В силу этого конкретные причины или этиология А. весьма разнообразны. На первом месте среди причин А. грудной аорты стоит сифилитическое поражение ее в виде специфического мезаортита (см. Аорта). Второе место среди причин А. грудной аорты занимает артериосклероз (см.), играющий большую роль и по отношению к др. А.; если артериосклеротические изменения с внутренней оболочки сосуда переходят на среднюю оболочку его, то в последней возникают области нарушения непрерывности ее мышечно-эластической ткани, что ослабляет ее упругость и создает условие для образования под влиянием кровяного давления выпячивания, а в дальнейшем—аневризмы (артериосклеротическая А.); кроме того, изъязвление внутренней оболочки, вызванное артериосклерозом, может иногда служить местом проникания крови между внутренней и средней оболочками, что дает картину расслаивающей А.; то же самое наблюдается при разрывах одной внутренней оболочки другого происхождения (травма, повышение кровяного давления). Далее различные воспалительные, вызванные микроорганизмами, процессы в стенке артерии, начинаются ли они с наружной оболочки (например, при флегмоне или при туберкулезе окружающей ткани), или с внутренней (при микотической эмболии, см.), или возникают непосредственно в средней оболочке (например, стрептококковый, а также ревматический мезаортит)—могут дать в последующем образование А. вследствие нарушения упругости средней оболочки; в тех случаях, когда воспалительный процесс нарушает целость наружной и средней оболочек, внутренняя оболочка может дать выпячивание через дефект (грыжевидная А.).

А., вызванные острой инфекцией (стрептококком, стафилококком) внутренней оболочки, что чаще всего бывает при септицемиях, в частности при sepsis lenta, принято выделять под названием микотическая или микотически-эмболичес кая А.—Просто эмболической А. называют те А., к-рые развиваются на почве трав-матизации внутренних слоев сосуда плотным эмболом, напр., инкрустированным известью кусочком сердечного клапана или тромба. К А., вызванным воспалительным процессом, близко стоят те, которые развиваются вследствие хим. воздействия на стенку артерии; напр., А., образующиеся в дне круглой язвы желудка от действия желудочного сока на обнаженную артерию. Наконец, различного рода внешние травмы могут лежать в основе травматических аневризм.

Лит.: Benda, Das Aortenaneurysma (Lubarsch-Ostertag, Ergebnisse d. allg. Pathologie, В. VIII, 1904); см. также литературу к ст. ст. Анатомия патологическая и Артерии.    А. Абрикосов.

 

 

 

 

Аневризмы травматические

Аневризмы травматические являются результатом травматического повреждения стенки артерии. В сравнительно редких случаях травматические А. относятся к истинным А., например, тогда, когда травма типа ушиба нарушает целость средней оболочки сосуда, и в этом месте развивается острое выбухание стенки (острая травматич. Аневризма ), или же—когда в месте повреждения последовательно развивается рубец стенки артерии, который в дальнейшем, под влиянием давления крови, начинает выбухать, что приводит к образованию Аневризмы. Однако, в большинстве случаев травматическая А. есть ложная Аневризма , получающаяся вследствие сквозного нарушения целости стенки артерии, при чем повреждение может быть двух видов: подкожного или открытого, проникающего. В первом случае налицо ушиб или частичный подкожный разрыв стенок артерии. Подобные случаи наблюдаются редко, напр., при вывихе плеча и попытках его , вправления или при закрытых переломах; в последнем случае острый конец осколка ранит сосуд, вследствие чего является позднейшее образование травматической Аневризмы. Открытое внешнее ранение, в громадном большинстве случаев, есть результат огнестрельного ранения, или резаной, или колотой раны. Пуля выбивает участок стенки сосуда, осколок снаряда ее неправильно разрывает. Нож или кинжал производят резаную рану стенки в любом направлении сосуда.— Механизм образования аневризматического мешка становится совершенно ясным, если представить себе, что канал ранения, образовавшийся во время внедрения в тело ранящего орудия, теряет впоследствии свою прямолинейность, благодаря различной степени эластичности или сократимости различных слоев тканей; мышцы и за ними фасции, вследствие изменения положения тела и конечности, меняют соотношения между собою и, т. о., закрывают просвет раневого канала. Кровь, излившаяся из поврежденного сосуда, проникает в межуточные пространства области ранения действием нагнетательной силы артериального давления крови; в периферических частях гематомы кровь свертывается под влиянием тромбокиназы тканей и связывает между собой разнородные ткани: разорванные мышцы, фасции, сухожилия, осколки кости и т. д.; давление и пульсация крови постепенно уплощают этот мощный, хотя весьма разной толщины пласт, внутренняя же часть гематомы состоит из оставшейся жидкой крови. Внутренняя поверхность полости, сперва неровная, покрытая фибринозными и пластинчатыми наслоениями, постепенно делается более ровной и гладкой. Кровь жидкой части гематомы находится в сообщении с кровью, наполняющей русло сосуда через раневой дефект сосудистой стенки. Вследствие этого кровяное содержимое полости гематомы подвергается влиянию изменяющегося при систоле или диастоле артериального давления; другими словами, гематома, образовавшаяся вследствие ранения артериального ствола, пульсирует, почему и носит название пульсирующей гематомы. Через несколько дней после появления пульсирующей гематомы отмечаются явления начавшейся организации сгустков . Вначале, после вскрытия гематомы, легко отделить сгустки от соседних инфильтрированных кровью тканей. Через 15—20 дней это уже трудно сделать вследствие того, что стенка гематомы является уже плотно связанной с подлежащими органами новообразованной волокнистой тканью. Таким путем, в результате организации тромботических наслоений первичной гематомы и фиброзного превращения поврежденных тканей, образуется плотная стенка мешка аневризмы. Внутренняя поверхность стенки по существу не покрыта ровным слоем эндотелия, как это наблюдается на стенке нормальной артерии; характерная интима не существует, типичная эластика сосудистой стенки отсутствует, хотя в толще хорошо сформировавшихся аневризматических мешков можно обнаружить эластические волокна. Нек-рые авторы находят при правильных мешках эндотелиальный слой на большем или меньшем протяжении внутренней поверхности их, около артериального отверстия. Многие авторы говорят об А. тогда, когда, в сущности, имеется еще пульсирующая гематома, что является неправильным; без организованной стенки нельзя говорить об аневризме. Для образования же последней требуется 6—8 недель от момента ранения и кровоизлияния.

Клин.признаки при травматических Аневризмах будут различны для периода возникновения и дальнейшей эволюции пульсирующей гематомы до перехода ее в ложную Аневризму. Первый период длится от 1—2 недель до месяца. В первом периоде приходится иметь дело с пульсирующей гематомой, во втором — с ложной Аневризмой. На месте ранения образуется опухоль, иногда незначительная, иногда, напротив, очень большая. В свежем случае при пульсирующей гематоме опухоль представляется в виде б. или м. разлитой припухлости, без резких границ; размеры припухлости могут быть весьма значительны, например, по всей внутренней половине бедра, и по всей задней части плеча, по всей надключичной и шейной областям. Покровы отечны и напряжены, нередко имеются явления воспалительного характера в области ранения; также нередко наблюдаются повышения t° как последствие процессов всасывания продуктов распада и фибрин-фермен-та. Это дает иногда повод думать о гнойнике. Смешение пульсирующей гематомы с гнойником возможно в тех случаях, когда по ходу пулевого канала развивается нагноение, и под кожей, т. е. над пульсирующей гематомой, формируется гнойник. В подобных случаях требуется необычайная осторожность; решающим диагностическим признаком является наличие пульсации (классический признак). Пульсация бывает различной интенсивности. Порой почти вся область припухлости экспансивно (не пере-даточно) пульсирует; это легкие случаи для диагноза. Напротив, бывают случаи, когда только при весьма внимательном исследовании можно обнаружить пульсацию и то лишь на очень ограниченном участке припухшей области. Между этими крайностями встречаются всевозможные степени. Отсутствие пульсации или ничтожная степень ее в такой гематоме объясняются временной закупоркой отверстия, ведущего в артерию, сгустком или незначительностью размеров полости пульсирующей гематомы с жидкой кровью по отношению к весьма толстому слою свернувшейся крови; пульсация плохо воспринимается также при условии сильного давления крови внутри полости пульсирующей гематомы и, наконец, также и в случаях с очень низким вообще кровяным давлением. Для постановки диагноза пользуются еще очень редко отсутствующим признаком — аневризматическим шумом. Этот шум не нужно смешивать с артериальным шумом, к-рый может появиться в отдельных случаях вследствие сдавления артерии и сужения ее просвета смещенной костью, опухолью и т. д. Аневризматический шум представляется выслушивающему уху дующим или более резким, журчащим. Шум прерывистый в случаях артериальных А. и тогда синхроничен с артериальным пульсом, или непрерывный с хорошо заметным систолич. усилением в случаях артерио-венных Аневризмах. Возникновение шума объясняли различно; наиболее удовлетворительное объяснение следующее: шум возникает при столкновении быстро текущей, находящейся под сильным давлением, артериальной крови с медленно двигающейся, находящейся под слабым давлением, кровью, располагающейся в пространстве значительно более широком, чем русло артериального ложа. От мгновенного уменьшения давления и от круговоротов при столкновении двух течений получаются трение и сотрясение как в крови, так и в стенке пульсирующей гематомы и Аневризма, воспринимающиеся снаружи в качестве шума. Указанные условия получаются как при переходе крови с артериального русла в полость А., так и при переходе той лее крови в расширенный центральный отдел вены при артерио-венных свище и Аневризма. Прочие симптомы являются скорее последовательными; главные из них— слабость пульсовой волны на периферии вследствие понижения кровяного давления ниже места ранения артерии и известного сдавления гематомою главного артериального ствола и коллатералей. Разумеется, еще в большей степени сдавливаются вены; этот последний момент играет, без сомнения, известную роль в поддержании кровообращения до определенной высоты на периферии поврежденной конечности. Похолодание, отек, венозный стаз, начальные стадии гангрены суть дальнейшие явления развития затрудненного кровообращения. Боли же указывают на сдавление нервов гематомою. В империалистскую войну было обращено внимание при аневризме на контрактуру суставов вследствие механического повреждения мышц и нервов.

Признаки образовавшейся Аневризме. Опухоль от гематомы в течение 1-го и 2-го месяцев значительно сокращается вследствие организации и последовательного рассасывания составных элементов гематомы. В связи с этим аневризматическая опухоль всегда будет гораздо более ограниченная, чем опухоль гематомы. Кроме того, благодаря постоянному влиянию артериального давления, опухоль А. принимает б. или м. округленную форму. Экспансивная пульсация при Аневризму. гораздо более постоянный симптом, чем при гематоме. Шум отмечается при А. также неизменно, но иногда его трудно отыскать; причины возникновения те же, что и при гематоме. Шум распространяется по направлению течения крови и часто выслушивается на разветвлениях данного ствола. Для точной локализации шума в определенном артериальном стволе производится сдавление пальцем этого ствола центральнее А., тогда шум исчезает, одновременно пульс на периферии также исчезает, а при снятии сдавливающего пальца появляются вновь шум и периферический пульс. При А. пульс на периферии всегда слабее, чем на противоположной нормальной стороне тела, кровяное давление к периферии от А. понижено, хотя в этом отношении имеются значительные колебания. При образовавшейся аневризме явления сдавления нервов выступают значительно ярче, чем при гематоме; последствия этого сдавления выражаются в болевых ощущениях, мышечной атрофии, кожной дистрофии и т. д.

Артерио-венные Аневризма. Ранящий снаряд, проникающий в тело, производит нередко повреждение артерии и сопутствующей вены. Эти повреждения сосудов встречаются в виде боковых повреждений стенок или же в виде пробивания пулей насквозь того и другого сосудов, при чем могут быть всевозможные разновидности (см. рис. 2—9).

 

 

 

 

 

 

 

 

Они встречаются по частоте в 35% (Герцен), 36% (Пунин), 61 % (Саввин) всех наблюдаемых А. Пульсирующая гематома в подобном случае развивается таким же образом, как и при ранении одной артерии, но может быть значительно меньших размеров в виду того, что ранение вены очень облегчает отток крови. Поэтому, в результате ранения обоих сосудов, может остаться лишь свищевое отверстие, соединяющее артерию с веной, при чем оба сосуда иногда спаяны между собой на большом протяжении (см. рис. 4).

 

В др. случаях гематома развивается то со стороны артерии, то с внешней стороны вены или между обоими сосудами (см. рис. 5). Характерны при артерио-венных А. изменения со стороны вены; просвет ее, гл. обр., в центральном направлении расширяется, стенки же вены утолщаются и артериализируются. — Признаки артерио-венных А. Экспансивная пульсация при этих А. значит, меньше, чем при артериальной А., потому что мешок бывает меньше, а при свище его и вовсе не бывает. Зато характерна сильная пульсация вен, получающаяся потому, что артериальная пульсовая волна передается непосредственно через аневризматическое отверстие из артерии в вену. Венозная пульсация передается и на периферию вследствие затруднения оттока крови во время систолы и диастолы артериального пульса. Характерным симптомом артерио-венных Аневризмах считается непрерывный аневризматический шум с систолическим усилением, принимающий характер журчания или мурлыкания. Этот шум прекрасно воспринимается рукой, приложенной к области Аневризмаы. При этих А. бблыпая часть артериальной крови переходит в вену, и только меньшая часть доходит до периферии конечности полностью; вследствие этого атрофические явления на периферии    ж. выражены особенно сильно.  

Кроме того, сообщение между артерией и веной создает большое затруднение для сердца, часть нагнетательной силы к-рого теряется в виду присутствия артерио-венного сообщения. Таким обр. отмечается, как последствие артерио-венных аневризм, значительное расширение сердца.

Течение. Пульсирующие   гематомы увеличиваются вначале до тех пор, пока давление в гематоме не достигнет высоты, равной артериальному давлению; затем они сокращаются, и образуется аневризматический мешок. В течение этого сложного процесса перестроения могут появиться опасные осложнения. Первое — разрыв внешнего слоя сгустков и фибрина с вторичным кровоизлиянием в ткани или с наружным кровотечением. Подобное осложнение получается от двух главных причин: 1) от механической, вследствие истончения мешка и разрыва его в результате действия сильного давления внутри мешка, 2) от инфекции мешка в том или другом его участке и вследствие этого размягчения до того прочной стенки мешка. В первом и во втором случаях разрыв получается, по преимуществу, в момент случайного повышения кровяного давления (от вставания, резких движений, кашля, волнений и т. п.). Вторичные, иногда и повторные, разрывы пульсирующей гематомы бывают очень опасны; для конечности они дают также плохой прогноз в виду ослабления организма и, главн. образом, сердца, с одной стороны, а с другой—сдавления коллатералей внезапно увеличившейся гематомой. Та же опасность продолжает существовать и по окончательном образовании Аневризма, но наблюдается значительно реже. Тут происходит нечто другое, а именно:

• а) постепенное увеличение и расширение мешка, местами с истончением его стенок;
• б) атрофия лежащих над мешком тканей до кожи (или внутр, полости — плевры, брюшины) включит.
• в) смертельно заканчивающ. разрыв мешка наружу, reap, в сторону полости.

Следующее осложнение состоит в периферической эмболизации, к-рая происходит т. о., что свободный сгусток внутри полости мешка или образовавшийся у его шейки выбрасывается по течению крови к периферии и закупоривает какую-либо артерию того или другого калибра, отчего этот участок конечности подвергается опасности гангрены. Подобная эмболизация приобретает особое значение при А. сонных артерий (эмболия мозга) и, гл. обр., при крупных артерио-венных А., при которых эмболия направляется не к периферии, а по отводящей вене к сердцу и к легким. Из вышесказанного понятна опасность развития гангрены конечности при ложной А. Гангрена получается от недостаточного притока крови через артериальный ствол, от сдавления коллатералей и от эмболизации. Правда, опасность гангрены после ранения сосуда постепенно уменьшается вследствие прогрессирующего расширения коллатералей, чему содействует повышение артериального давления выше места сужения артерии; однако, индивидуально сила коллатерального кровообращения может быть крайне различна, при чем осложнения, указанные выше, могут нарушить существенным образом восстановившееся кровообращение в участке ниже места ранения. Поэтому при всех ложных аневризмах и пульсирующих гематомах гангрена является реальной опасностью, которая заставляет хирурга быть всегда готовым к вмешательству.

Самоизлечение. Кровь в полости пульсирующей гематомы находится в условиях, при к-рых легко возможно свертывание ее. При А. же эта возможность, хотя и затруднена, но также не исключена, поэтому мыслимо свертывание всей крови, излившейся из сосуда, с последующей ее организацией и получение, т. о., запустения и уничтожения как пульсирующей гематомы, так иногда и А. Указанный процесс вовсе не является исключительной редкостью, и на практике приходится с ним очень считаться: по данным Добровольской, он наблюдается не менее, чем в 12% случаев, а по Саввину— около 2%. В случаях подобного рода имелись типичные признаки А., к-рые затем исчезали, при чем все возвращалось к норме.— Прогноз ложных А. зависит всецело от формы раны, от инфекции, от калибра и значения раненого сосуда и от всех прочих условий, которые были разобраны выше.— Показания к оперативному лечению имеются: всегда и абсолютно, когда пульсирующая гематома безостановочно увеличивается, вместо того, чтобы сокращаться; в случаях инфицированных; в случаях, дающих вторичные кровотечения, и, наконец, при угрожающей гангрене конечности.— Лечение ложных Аневризма является сложной задачей как по отношению ко всему организму, так и в отношении поврежденной конечности. Со стороны организма нужно добиться облегчения отягощенного сердца, а со стороны конечности—улучшения кровообращения и питания периферических тканей, а также устранения опасности смертельного кровотечения. Для достижения этой цели имеются два пути: консервативный и оперативный.-—Консервативный метод лечения должен тем более обратить на себя внимание, что известный % пульсирующих гематом или Аневризма излечивается самостоятельно, когда они располагаются на небольших артериях.Тут уместно планомерное, регулярное, ежедневное сдавливание главного приводящего артериального ствола от 10 до 30 мин. 1—2 раза в день (суточную продолжительность сдавления очень трудно проводить на практике). Этот прием не только благоприятствует процессу свертывания крови в мешке, но одновременно подготовляет и коллатерали, которые при этом приеме всякий раз расширяются (гимнастика коллатералей). На этом основании, указанный прием применяется также для подготовки б-ного к радикальной операции Аневризма

 

 

 

В литературе описаны успешные случаи такой терапии, но они немногочисленны. Приемы внутрь кальция не улучшают сколько-нибудь значительно скромных результатов (Саввин). — Оперативное лечение показано для огромного большинства случаев. Помимо сказанного выше, показанием к операции служит увеличение объема пульсирующей гематомы или А., ухудшение трофических симптомов, усиление болевых явлений. Вопрос только в том, когда оперировать ложную А.—в стадии пульсирующей гематомы или в позднейшем стадии. Имеются горячие сторонники обоих взглядов. Решение поставленного вопроса часто зависит от сочетания пат. явлений в том и в другом случае; часто хирург, независимо от своих теоретических взглядов и опыта, принужден делать операцию пульсирующей гематомы, несмотря на то, что в период образования аневризматич. мешка, как это хорошо известно, конечность постепенно привыкает к уменьшенному притоку крови, и в то же время начинают развиваться и функционировать коллатерали. С другой стороны, хирург, убежденный защитник раннего вмешательства, должен выжидать окончательного сформирования А., т. е. будет оперировать при наилучших условиях для сохранения конечности и при уже хорошем общем состоянии, т. к. операция тогда производится легче, сосуды отыскиваются скорее, и мешок, состоящий из б. или м. организованных сгустков, выделяется нежнее и лучше, чем в более раннем стадии. У опытного хирурга-клинициста, умеющего взвесить ценность показаний к операции, будут встречаться случаи как того, так и другого рода. Выше было указано, что пульсирующие гематомы могут в известное время их роста принять вид гнойника; при этом иногда, по ошибке, полость гематомы вскрывается разрезом; для остановки открывшегося угрожающего кровотечения обязательно нужно довести операцию до конца и перевязать поврежденную артерию в ране (надеяться на тугую тампонацию -и повязку нельзя). При планомерных операциях, как по поводу пульсирующей гематомы, так и по поводу А., надо предварительно обеспечить себя от сильного кровотечения. Это достигается тем, что артерия и вена на протяжении, выше и ниже А., берутся на крепкую нитку; нитки не затягиваются узлом, а служат лишь для временного перетягивания и перегибания сосудов в случае открывшегося неожиданного кровотечения; входят в полость гематомы, resp. А., удаляют сгустки и мягкую стенку пульсирующей гематомы или отделяют кропотливо от нервов и сосудов плотную фиброзную стенку А. и целиком или частично ее иссекают. Т. о., естественно, обнажается место повреждения стенки артерии, выделяющееся белым цветом краев. Дальше обычно подводят лигатуру под артерию, непосредственно выше и ниже места ее ранения, и иссекают поврежденный участок. При этом возникают опасения — не разовьются ли на периферии гангренозные явления или последоват. явления недостаточного питания

 

тканей конечности (боли, атрофии и т. д.). Опыт последних войн (японская, империалистская) показал, что внутримешко-вая лигатура переносится хорошо, только в редких случаях развиваются легкие гангренозные явления на пальцах; конечные результаты прекрасны, иногда до восстановления пульса включительно, на периферии перевязанной артерии. Все зависит от развития коллатералей. Уже до операции можно, до известной степени, определить силу коллатерального кровообращения по способу Короткова или Мошковича. Эти способы основываются на изучении способности сосудов давать реакцию на анемию после искусственного обескровливания ее эластическим бинтом и жгутом в продолжение нескольких минут (3—5) в виде активной гиперемии (покраснение). В соответствии с шириною коллатеральных путей, при условии продолжавшегося изолированного сдавления главного артериального ствола, активная гиперемия, в виду резкого поражения кожных покровов, наступает то быстро и на большом участке конечности, то медленно и на меньшем участке конечности. Для ориентировки рекомендуется подобный опыт проделать и на здоровой конечности. Дальше при тех же моментах упавшее было почти до 0 кровяное давление поднимается до б. или м. высокой степени. Высота давления minimum в 30 лыи ртут.ст.по Riva-Rocci считается благоприятным моментом для решения вопроса о достаточной силе коллатералей поддержать питание конечности после перевязки артериального сосуда, питающего конечность. Эти способы неточны и могут ввести в заблуждение, гл. обр.,в виду того, что сдавливать изолированно одну артерию почти невозможно и всегда попутно б. или м. сдавливается и вена; а этот момент способен вызывать, помимо задержки крови в конечности, еще и повышение кровяного давления. Наполнение кожных сосудов при пробе Мошковича, при всей подкупающей демонстративности, не дает права заключить о наполнении сосудов в глубине мускулатуры—нередко наблюдались некрозы мускулатуры при хорошем питании кожи (Stich и From-me). Во время операции сила коллатерального кровообращения определяется весьма приблизительно наполнением кровью вены, при продолжительном сдавливании артериального ствола ad oculos, а также и обилием обратного кровотечения из периферического отрезка артерии при сдавлении центрального отрезка артерии выше аневризматического отверстия. В некоторых случаях артериальной аневризмы кровяное давление на периферии после перевязки артерии падает слишком низко; тогда одновременная перевязка одноименной вены поднимает давление на периферии несколько выше (редуцированное кровообращение Оппеля). В виду частого во время империалистской войны ранения одновременно артерии и вены или включения вены в фиброзную стенку мешка, с прижатием просвета, перевязка вены обычно производилась без каких-либо дурных последствий, а порою с видимым положительным

эффектом. Операция пульсирующей гематомы и А., несомненно, улучшает существующее до операции коллатеральное кровообращение: она устраняет давление гематомы, resp. мешка, на коллатерали и уничтожает напряжение тканей; кроме того, она устраняет болевые ощущения, зависящие от сдавления и раздражения нервов, что часто ведет к спазму коллатералей и сосудов на периферии. Операция в случаях артерио-венных А. преследует цель полного разобщения артериального и венозного русел и уничтожения А. Это достигается обнажением места повреждения сосудов и наложением четверной лигатуры на артерию и вену выше и ниже ранения с последующим иссечением пораженного участка. Эта трудная операция дает хорошие результаты, но тут, как и при других А., возникает вопрос,-—нельзя ли применить здесь идеальный способ, предусматривающий восстановление артериального и венозного русел, т. е. восстановление нормальных условий кровообращения. Сосудистый шов (см.)при-меняется при А. нечасто. Удавалось применять его с успехом при свежих резаных ранах артерий (Герцен), а также при случайном ранении сосудов при операциях; но при свежих огнестрельных ранениях сосудов он применяется при определенных и ограниченных показаниях (Sencert), хотя в литературе имеются указания и более радикального характера: Штих и Фромме (Stich и Fromme) расширяют показание к сосудистому шву при свежих ранениях и настаивают на раннем его применении. Против этого мнения приводилось много возражений; наиболее существенным из них является опасение инфекции в операционной ране. Более рационально применение шва впоследствии, когда пулевой канал не дает воспалительных явлений и когда пулевые повреждения сгладились в виде ровного отверстия. Это бывает, гл. обр., в случаях артерио-венного свища: тогда, по разобщении русел, отверстие, как в артерии, так и в вене, закрывается боковым сосудистым швом. При А., деформирующих стенку артерии, от шва, в данном случае обязательно кругового, лучше отказаться. Шов артерии, во всяком случае, не гарантирует вовсе от исчезновения пульса на периферии, от вторичных кровотечений, вследствие недостаточности шва, и от гангрены периферических частей вследствие местного тромбоза артерии с тромботической эмболизацией артерий на периферии. Другие способы операции ложных А. в наст, время не применяются или применяются только при особых к тому показаниях. Способы эти—перевязка на центральном участке артерии, перевязка на периферическом участке артерии, двойная перевязка, центральная и периферическая или, наконец, способ Антилюса с двойной перевязкой и вскрытием мешка с последующей тампонацией; последний способ операции является надежным.

Лит.: Коротков Н. С., Опыт определения силы артериальных коллатералей, дисс., СПБ., 1910; Герцен П. А., Хирургии, лечение травм, аневризм, приложение к «Хирургии», 1911, № 177; Богораз Н. А., Об огнестрельных ранениях в текущую кампанию, «Русский Врач», 1915, № 15;

 

Добровольская Н. А., К учению о ранении сосудов..., «Русский Врач», т. I, № 49—52, 1916; е е ж е, О так наз. pseudoaneurysm’e, «Русский Врач», 1917, № 33—37; Оппель В. А., Коллатеральное кровообращение, 1911; Брайцев В. Р., Огнестрельные ранения кровеносных сосудов, «Хирург, архив Вельяминова», т. XXXIII, кн. 1 — 3, 1917; Саввин В. Н., Очерки военно-полевой хирургии. Ранения сосудов, Томск, 1917; Пунин Б. В.,«Нов. Хир. Арх.», т. I, кн. 2, 1921; Fran z, Archiv klin. Chirurgie, В. LXXV, 1905; Wolff E., Bei-trage z. klin. Chirurgie, B.LVIII, II. 3, 1908; Del-bet P., Chirurgie art. et ven., P., 1906; M о n о d Ch. et Vanverts Y., Chirurgie des artSres, Congr. franp. de chirurgie, 1909; К 1 k u z i Z., Bei-trage z. klin. Chirurgie, B. L, H. 1; S e n c e r t L., Les blessures des vaisseaux, P., 1917; Stick R. u. F г о m m e A., Ergebnisse d. Chirurgie u. Ortho-pedie, В. XIII, B., 1921; Stich R., Die deutsche Chirurgie im Weltkrlege, 2 Aufl., B., 1920. П. Герцен.