Рвота у ребенка

Рвота (emesis, vomitus) — сложнорефлекторный акт, приводящий к извержению содержимого желудка (иногда вместе с содержимым кишечника) через рот. Как и предшествующая ей тошнота, связана с возбуждением рвотного центра, расположенного на дне четвертого желудочка головного мозга. Может возникнуть под влиянием психических стимулов, быть следствием прямого раздражения рвотного центра при заболеваниях ц. н. с., рефлекторного его возбуждения при раздражении так наз. рвотных зон (к ним относятся глотка, стенки желудка, брюшина, желчные протоки, брыжеечные сосуды и др.), вестибулярного аппарата либо следствием раздражения так наз. пусковой хемо- рецептивной зоны, находящейся рядом с рвотным центром, химическими ядовитыми или раздражающими агентами, попавшими в кровь. В физиологическом отношении Рвоты в большинстве случаев является защитной реакцией организма, направленной на удаление из него токсических или раздражающих веществ.Многообразие причин Рвоты исключает ее специфичность как симптома определенной патологии. В диагностической практике выделяют по меньшей мере три патогенетических варианта Рвоты: центральную Рвоту (нервную, мозговую); гематогенно-токсическую Рвоту и висцеральную, или собственно рефлекторную, Рвоту Центральная Рвота наблюдается при органических заболеваниях головного мозга и его оболочек (при опухолях, менингите, энцефалите, абсцессах и др.), черепно-мозговой травме, отеке мозга, церебральных сосудистых кризах, мигрени. Близкой этому варианту можно считать Рвоту при поражениях лабиринта внутреннего уха, глаукоме. Особое место занимает психогенная Рвота при психических болезнях, неврозах, стрессовых ситуациях и как результат условного рефлекса на какой-либо пищевой продукт и его свойства. При органической патологии ц. н. с. рвота часто начинается без предшествующей тошноты и болей в области живота. Извержение рвотных масс, состоящих, как правило, из свежесъеденной пищи без патол. примесей, наступает внезапно. Психогенная Р. часто распознается по анамнезу (больные сами указывают ее причину), иногда она сочетается с нервной анорексией.Гематогенно-токсическая Рвота возникает при накоплении в крови продуктов нарушенного обмена (напр., при уремии, печеночной недостаточности, декомпенсированном сахарном диабете) или при попадании в кровь различных экзогенных ядов (в случае отравлений угарным газом, алкоголем, ядовиты-ми грибами и др.), токсинов микробного происхождения (инф. болезни, пищевые ток- сикоинфекции), а также при лекарственных интоксикациях (сердечные гликозиды, наркотические средства, цитостатики, сульфаниламиды и др.). Для гематогенно-токсической Рвоты, вызванной экзогенными ядами, характерна предшествующая выраженная тошнота, повторяемость рвотных актов, иногда очень частые приступы Рвоты (неукротимая Рвота), жидкие и вначале обильные рвотные массы. Как правило, кроме Р., наблюдаются и другие проявления интоксикации, могут быть и специфические признаки отравления определенным ядом.

Висцеральная Рвота чаще всего связана с патологией жел.-киш. тракта; она наблюдается при остром и хрон. гастрите, язвенной болезни, холецистите, желчнокаменной болезни. В большинстве случаев обнаруживается какая-либо связь Рвотаы с приемами пищи (ее характером, временем приема и пр.). Без определенной связи с приемом пищи висцеральная Рвота наблюдается при синдроме острого живота, напр. при остром аппендиците, тромбозе мезентериальных сосудов.Диагностическое значение Рвоты . как симптома определенной патологии повышается при анализе обстоятельств и времени ее возникновения, особенностей рвотных масс, учете других проявлений болезни. Исследование рвотных масс желательно в каждом случае Рвоты. Определяют их объем, консистенцию, цвет и запах, присутствие остатков пищи, крови, слизи, желчи, гноя, глистов. По характеру рвотных масс различают Рвоту свежесъеденной пищей, Р. давно съеденной пищей, желчную, кровавую, каловую, гнойную Рвоту и другие. Непереваренная пища в рвотных массах может указывать на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы или ахалазию пищевода. Гнилостный запах рвотных масс может наблюдаться при распадающемся раке желудка, запах спирта — при отравлении алкоголем, запах ацетона — при ацетонемической Рвоты (при сахарном диабете). Каловая Рвота характерна для непроходимости кишечника, кровавая — для кровотечения в жел.-киш. тракте. Желчная Рвота, характеризующаяся обилием желчи в рвотных массах, наблюдается при зиянии канала привратника (напр., при сужении двенадцатиперстной кишки).Важное значение имеют выяснение и характеристика связи Рвоты с приемом пищи. Так, утренняя Рвота, или рвота натощак, а также ранняя Р. (т. е. наступающая сразу после еды) характерны для гастрита, обострения язвенной болезни; поздняя Рвота (наступающая спустя несколько часов после еды) наблюдается при пилородуоденальных язвах, дуоденитах. Выделяют также ночную Рвоту, циклическую Рвоту, не связанную с приемом пищи, при к-рых важно анализировать характер рвотных масс. Так, Рвота давно съеденной пищей свидетельствует о нарушениях эвакуации пищи из желудка, что бывает, напр., при стенозе привратника.При необходимости проводят лаб. исследование рвотных масс: бактериологическое (при острых пищевых токсикоинфекциях), суд.-мед. химическое (при подозрении на отравление ядами).Рвота может утяжелить течение основного заболевания и сама стать причиной рада осложнений. Изнурительные повторные рвотные акты при малых количествах извергаемых рвотных масс иногда приводят к надрывам слизистой оболочки желудка с массивными кровотечениями. Длительная и обильная Рвота сопровождается обезвоживанием организма, приводит к гиповолемии, потерям калия, натрия, хлоридов с развитием метаболического алкалоза. Эти обменные нарушения могут стать причиной расстройств деятельности сердца, почек, головного мозга. Иногда, особенно у больных с нарушенным сознанием, наблюдается аспирация рвотных масс, что может привести к аспирационной пневмонии, а при обильной аспирации — к асфиксии.

Лечение больных с Рвотаой всегда направлено на основное заболевание. При отравлениях осуществляют промывание желудка, проводят дезинтоксикационную терапию. При раде заболеваний, напр. стенозе желудка, при кишечной непроходимости, показано оперативное вмешательство. При частой, длительной, тем более при неукротимой Рвотаы необходимо симптоматическое лечение. Оно включает применение противорвотных средств (метоклопрамида, тиэтилперазина), назначение голода или специальной диеты, антигистаминных препаратов (димедрола). При Рвоте, обусловленной гастритом, показан прием внутрь анестезина и содержащих его препаратов (белластезина, павестезина), а также препаратов, содержащих висмут (вика- лина) или гидроокись алюминия (алмагеля). При частой и обильной Р. проводят внутривенное введение жидкостей, растворов электролитов.

Для профилактики осложнений Р., прежде всего аспирации рвотных масс, необходим правильный уход за больным во время Рвотаы. При Рвотаеу больных, находящихся в бессознательном состоянии, применяют роторасширитель. Ослабленным больным помогают сесть либо обеспечивают возвышенное по-ложение головного конца постели и наклон головы больного вниз. Лежачим больным во время Рвоты поворачивают голову набок, укладывая щеку на кусок клеенки, один конец к-рого опускают в таз для сбора рвотных масс. По окончании Р. больному дают прополоскать рот водой или очищают рот влажным тампоном.Рвота беременных — частое проявление раннего токсикоза беременных (см. Гестозы).Кровавая* рвота (гематемезис) — симптом острого кровотечения из верхних отделов жел.-киш. тракта. Возникновение кровавой Р. всегда связано с попаданием крови в полость желудка. Причиной кровавой Р. чаще всего являются кровотечения из язвы желудка, из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии у больных циррозом печени, из распадающихся опухолей или полипов желудка. Реже источником кровотечения, проявляющегося кровавой Р., бывают язвы двенадцатиперстной кишки, трофические эрозии и язвы желудка у больных с сердечной недостаточностью и гипоксией (в т. ч. острые, напр. при инфаркте миокарда), эрозии и язвы пищевода и желудка, вызванные применением лекарственных средств. Кровавая рвота наблюдается при диапедезных кровотечениях из стенки желудка при синдроме острого его расширения, а также при геморрагических осложнениях васкулитов и болезней, сопровождающихся нарушениями свертываемости крови (гемофилия, лейкозы, геморрагические диатезы, уремия, сепсис). К очень редким причинам кровавой Р. относятся ранения и ожоги пищевода и желудка.Кровавую Р. распознают по окраске рвотных масс, сопутствующим признакам кровопотери (см. Желудочно-кишечное кровотечение) и наличию дегтеобразного стула — мелены. Обычно, кроме Р., больные жалуются на значительную общую слабость, головокружение. Объективно отмечаются бледность и влажность кожи, тахикардия, снижение АД (вплоть до коллапса)', более поздним признаком кровотечения является снижение числа эритроцитов и уровня гемоглобина в крови.Окраска рвотных масс при кровавой Р. зависит от длительности нахождения крови в желудке и секреции в нем соляной кислоты. Если пребывание крови в желудке непродолжительно или в нем отсутствует соляная кислота, то рвотные массы состоят из мало измененной жидкой крови -или рыхлых ее сгустков, и такая рвота распознается без труда. При продолжительном пребывании крови в желудке под влиянием соляной кислоты желудочного сока образуется солянокислый гематин, придающий рвотным массам цвет и вид кофейной гущи. При обильном кровотечении, напр. в связи с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат большое количество алой крови. Во всех случаях кровавую Р. необходимо подтвердить результатами лаб. исследования рвотных масс на содержание в них крови (см. Бензидиновая проба, Гваяковая проба).

Для срочного установления причины кровавой Р. применяют эзофагогастродуоденоскопию, с помощью к-рой в раде случаев может быть произведена и остановка кровотечения. Неотложная помощь, если не производится срочное оперативное вмешательство, состоит в обеспечении больному полного физического и психического покоя, назначении голода, применении холода на живот. По показаниям осуществляют переливание крови и кровезаменителей. С целью остановки кровотечения внутривенно вводят аминокапроновую кислоту (5% стерильный р-р в изотоническом р-ре хлорида натрия до 100 мл) под контролем коагулограммы; в последующем аминокапроновую кислоту назначают внутрь по 5 г 2-3 раза в день (курс лечения 6-8 дней).Рвота у детей наблюдается чаще, чем у взрослых (и возникает тем легче, чем меньше ребенок), при тех же заболеваниях, а также при других патол. состояниях функционального и органического характера. У детей старших возрастных групп можно установить предшествующую Р. тошноту.

Рвота у ребенка

У детей раннего возраста тошнота может проявляться беспокойством, высовыванием языка, слюнотечением, сменяющимся покраснением и побледнением кожи лица. Наличие такой реакции позволяет легко отличить Р. от срыгивания. Р. необходимо отличать также от руминации — многократного пережевывания периодически проглатываемой и произвольно отрыгиваемой пищи. Она наблюдается у грудных детей начиная с 4 мес. жизни при раннем прекращении кормления грудью и может продолжаться до 3 лет. Руминация возникает примерно через полчаса после еды, явно доставляет удовольствие ребенку и обычно вызывается возбужденным сосанием пальца или положением языка во рту в форме корыта (этим руминация отличается от случайной Р., вызванной слишком глубоким засовыванием пальцев в рот при сосании).Диагностическое значение Рвота у детей в большей степени, чем у взрослых, зависит от выяснения обстоятельств ее возникновения, связи с приемом пищи, болями в животе, кишечными расстройствами (запор, понос), характеристики рвотных масс при обязательном учете возраста ребенка. Сразу после рождения возможны Рвота проглоченными околоплодными водами и кровавая Р. с дегтеобразным стулом (при истинной меле- не в рвотных массах определяется фетальный гемоглобин, к-рый не обнаруживается в проглоченной ребенком материнской крови, т. е. при ложной мелене). Сочетание Р. у новорожденного с неврол. расстройствами при отягощенном акушерском анамнезе свидетельствует о внутричерепной родовой травме новорожденного.Упорная Р. в периоде новорожденное является ведущим симптомом рада пороков развития жел.-киш. тракта, требующих оперативного вмешательства. В этих случаях уточнению уровня нарушения проходимости помогает характер рвотных масс. Рвота непереваренной, неокисленной пищей во время кормления указывает на непроходимость в верхнем отделе жел.-киш. тракта (различные виды атрезии, ахалазия, стеноз, дивертикул пищевода, кардиоспазм). Кислые рвотные массы, содержащие свернувшееся молоко, свободную соляную кислоту (к-рая в норме отсутствует), слюну и слизь, но без примеси желчи, указывают на задержку пищи в желудке. Это бывает при пилоростенозе, для к-рого характерны Рвота фонтаном сразу после кормления (обычно она начинается с конца 3-й недели жизни), отсутствие прироста массы тела ребенка, быстрое появление признаков обезвоживания организма. В отличие от него, пилороспазм, возникающий вскоре после рождения у невропатичных детей, характеризуется частыми срыгиваниями и Р., которые не отражаются существенно на физическом развитии ребенка и водном балансе. Появление упорной Рвоты с примесью желчи или темной зелени с первых часов или дней жизни требует исключения врожденной кишечной непроходимости (см. Непроходимость кишечника). При высокой кишечной непроходимости (на уровне двенадцатиперстной кишки) живот в средних и нижних отделах обычно не вздут, часто выгладит даже запавшим, а в эпигастрии наблюдается вы бухание, к-рое исчезает после Рвоты Низкая кишечная непроходимость (при атрезии, стенозе, ущемлении тонкой или толстой кишки, заворотах слепой или сигмовидной кишки, мекониальном илеусе и пр.) проявляется вначале вздутием живота и задержкой стула; Р. возникает позже и не носит столь упорного характера, как при высокой непроходимости; рвотные массы имеют зловонный запах застойного кишечного содержимого (каловая Рвота). Рвота у новорожденных может быть также проявлением интоксикации при бактериальных и вирусных инфекциях.

Если перечисленные причины Рвоты у новорожденного исключены, то Р. может свидетельствовать о наследственных заболеваниях обмена веществ. Спастическая неукротимая Р. с быстрым обезвоживанием организма и падением массы тела отмечается при адре- ногенитальном синдроме с потерей солей. Желтуха с прогрессирующей склонностью к Р. и диарее, а также Р. при наличии нарастающей мышечной гипотонии, гиперкинезов и задержке развития характерны для нек- рых видов энзимопатии.У грудных детей Рвота может быть обусловлена теми же причинами, что и в периоде новорожденности. Часто наблюдается Р. при заболеваниях верхних дыхательных путей (сопровождает приступы кашля или возникает вследствие аэрофагии из-за заложенности носа) и среднего уха (отите, мастоидите). В этом возрастном периоде Рвота. может быть проявлением жел.-киш. расстройств у детей, страдающих рахитом, а также при передозировке витамина А. Наличие упорной Р. и поноса в сочетании с признаками витаминной недостаточности, нарушениями фосфорно-кальциевого обмена, отставанием в росте заставляет заподозрить заболевания, приводящие к нарушению кишечного всасывания: недостаточность сахаридаз (непереносимость лактозы, фруктозы), кишечную форму муковисцидоза, целиакию (Р. при ней возникает почти сразу после приема пищи из злаковых культур), экссудативную энтеропатию.У детей любого возраста чаще, чем у взрослых, наблюдается психогенная Р. Иногда она провоцируется возбуждением или страхом. В нек-рых случаях желание обратить на себя внимание приводит к демонстративной Р., а отвращение к пище или принудительное кормление — к самовнушаемой Р.Кровавая Р. у детей имеет то же диагностическое и прогностическое значение, что и у взрослых. У детей она нередко обусловлена заглатыванием крови при носовом кровотечении. Обильная Р. кровью ночью или после завтрака, часто с темно-красными сгустками, является симптомом варикозного расширения вен пищевода, в результате портальной гипертензии, при к-рой размеры селезенки увеличены. Подозрение усиливают анамнестические данные о хрон. заболевании печени или обменном переливании крови в период новорожденности (развитие эндофлебита аранциева протока с распространением процесса на вены селезенки и их последующим тромбозом). Р. с кровью может также наблюдаться при геморрагических диатезах.Лечение. Как и у взрослых, могут быть показаны гастроскопия и оперативное вмешательство. Лекарственные средства назначает только врач. Во время Р. необходимо предотвращать аспирацию рвотных масс ребенком. Маленьких детей в момент Р. следует держать на руках, наклонив туловище ребенка вперед. После Р. полость рта очищают влажным тампоном или (у старших детей) полосканием. Для профилактики Р. при функциональных ее причинах наибольшее значение имеет строго регулируемое кормление качественными пищевыми продуктами, приготовленными и обрабатываемыми в соответствии с требованиями к питанию в соответствующие возрастные периоды и с учетом общего состояния и развития ребенка.