Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты — отслойка плаценты во время беременности или в родах до рождения плода. Различают преждевременную отслойку нормально расположенной и предлежащей плаценты.

Раньше предполагали, что главными причинами преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (ПОНРП) являются механические факторы: травма живота, многоводие, многоплодие, короткая пуповина, запоздалый разрыв плодного пузыря. В современном акушерстве ведущими патогенетическими факторами ПОНРП считают диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови, нарушение микроциркуляции в плаценте, хрон. фетоплацентарную недостаточность, возникающие на фоне экс-трагенитальных заболевании женщины (напр., пиелонефрита, гипертонической болезни) и осложнений беременности (напр., ОПГ-гестоза).

Рис. Рстрошшцентар-ная гематома (указана стрелкой) при отслойке центральной чмш нормально расположенной плаценты.

Нарушение связи плаценты со стенкой матки происходит в спонгиозном слое децидуальной (отпадающей) оболочки и ведет к образованию ретроплацентарной гематомы и дальнейшему отделению плаценты от стенки матки. Если отслойка происходит в центральной части плаценты, гематома может достигать значительных размеров при отсутствии наружного кровотечения (рис.). Гематома оказывает давление на стенку матки и растягивает ее; на материнской поверхности плаценты возникает углубление. В тяжелых случаях* наблюдаются имбибиция кровью и кровоизлияния во всех слоях стенки матки до брюшины, в придатках матки и в околома-точной клетчатке — маточно-плацентарная апоплексия, или матка Кувелера. При отслойке плаценты вблизи ее края кровь из ретроплацентарной гематомы отслаивает плодные оболочки и вытекает из половых путей.

Клинически различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы ПОНРП. При легкой форме отсутствуют какие-либо отчетливые симптомы, и диагноз может быть установлен только при ультразвуковом исследовании или после родов при обнаружении на материнской поверхности плаценты небольшого вдавления, заполненного темными сгустками крови.

При среднетяжелой форме ПОНРП обычно появляются боли в животе и незначительные кровянистые выделения со сгустками из половых путей. Наружное кровотечение может отсутствовать, что зависит от места отслоения плаценты и величины ретроплацентарной гематомы. При пальпации живота выявляют несколько напряженную, иногда умеренно болезненную в одном из участков матку. Нарушается сердечная деятельность плода, что свидетельствует о его гипоксии.

Тяжелая форма ПОНРП характеризуется внезапным возникновением сильных распирающих болей в животе, сопровождающихся головокружением и резкой слабостью, иногда наступают обморок, шок. Из влагалища выделяется умеренное количество темной крови. При пальпации живота обнаруживают резко напряженную матку с болезненным односторонним выпячиванием. Прощупывание частей плода затруднено, сердцебиение его не выслушивается.

Среднетяжелую и тяжелую формы ПОНРП диагностируют на основании данных анамнеза (наличие ОПГ-гестоза, гипертонической болезни, пиелонефрита), клин, проявлений (болевой синдром в сочетании с умеренными темными кровянистыми выделениями из половых путей) и результатов наружного акушерского обследования (повышенный тонус матки, ее асимметрия, признаки гипоксии плода). Существенную помощь в диагностике оказывает ультразвуковое исследование матки, при к-ром можно определить локализацию плаценты, выявить и измерить участок ее отслойки.

Беременные с ПОНРП и подозрением на нее (боли в животе, кровянистые выделения из половых путей) подлежат немедленной госпитализации в акушерский стационар. Лечение зависит от выраженности клин, проявлений и времени возникновения отслойки плаценты. При легкой форме ПОНРП во время беременности и отсутствии признаков гипоксии плода проводится стационарное наблюдение и лечение основного заболевания. В этом случае желательны динамическое ультразвуковое исследование матки и контроль за состоянием свертывающей системы крови.

При появлении слабо выраженных симптомов отслойки плаценты в родах показано вскрытие плодного пузыря, а в случае развития гипоксии плода и наличии условий -экстренное родоразрешение через естественные родовые пути (наложение акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец).

Среднетяжелая и тяжелая формы ПОНРП во время беременности и родов служат показанием для немедленного родораз-решения путем кесарева сечения. После извлечения плода и последа тщательно осматривают матку и при обнаружении признаков маточно-плацентарной апоплексии производят экстирпацию матки. В процессе родов или операции необходимы мероприятия, направленные на профилактику и лечение геморрагического шока и синдрома диссеминированного внутрисосудистого, свертывания крови.

Прогноз для женщины и плода всегда серьезный. Профилактика заключается прежде всего в своевременной диагностике и рациональном лечении ОПГ-гестоза и экстра-генитальной патологии у беременных.

Преждевременная отслойка предлежащей плаценты — см. Предлежание плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Причины: сосудистые заболевания матери (тяжелые формы поздних токсикозов беременных, гипертоническая болезнь, нефриты и др. ), воспалительные и дистрофические изменения матки, дегенеративные изменения плаценты (перенашивание беременности, гиповитаминозы), перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод). Скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, которая увеличивается в объеме и пропитывает стенку матки кровью. Если кровь проникает между стенкой матки и оболочками, то возникает наружное кровотечение. Поступление ретроплацентарной крови, богатой тромбопластическими веществами, в материнский кровоток может привести к состоянию гипофибриногенемии.
Симптомы, течение зависят от силы внутреннего кровотечения. Небольшая стабильная ретроплацентарная гематома может не проявляться клинически. При значительном кровотечении у беременной (роженицы) возникает сильная боль в животе, матка становится плотной, живот вздутым, болезненным в области гематомы. Снижается АД, учащается пульс. При наружном кровотечении степень анемии не соответствует степени кровопотери. У плода быстро возникает внутриутробная асфиксия. Дифференциальную диагностику проводят с предлежанием плаценты, разрывом матки, перекрутом ножки кисты яичника, перитонитом вследствие прободения органа.
Лечение. При сильном кровотечении и отсутствии условий для естественного родоразрешения показано кесарево сечение даже при мертвом плоде. Выраженное пропитывание стенки матки кровью является показанием к ампутации матки. Во время родов вскрывают плодный пузырь, накладывают акушерские щипцы или вакуум-экстрактор. В 3-м периоде родов производят ручное отделение и выделение последа, не ожидая его самостоятельного рождения (опасность гипотонического кровотечения). Проводят профилактику гипотонического кровотечения и гипофибриногенемии. При кровотечении вследствие нарушения свертываемости крови вводят фибриноген (до 10 г в/в), аминокапроновую кислоту (100 мл 5% раствора в/в), свежую донорскую кровь, сухую плазму.