Муковисцидоз у детей

Муковисцидоз что за болезнь симптомы у детей причины лечение клинические рекомендации диагностика анализ

Муковисцидоз (кистозный фиброз поджелудочной железы).

Этиология, патогенез. Тяжелое наследственное заболевание, в основе которого лежит поражение экзокринных желез и повышенная вязкость секретов, что приводит к поражению легких, поджелудочной железы и кишечника, реже -печени и почек. Патогномоничным является значительное повышение концентрации хлора и натрия в поте больных. Сущность метаболического блока при муковисцидозе еще не установлена; предполагают, что заболевание связано с нарушением синтеза гликопротеидов. В отделяемом слизистых желез появляются продукты взаимодействия гликопротеидов и кальция, повышающие вязкость секрета. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Клиническая картина. Существует несколько клинических форм муковисцидоза: легочная, кишечная, смешанная (легочно-кишечная; и мекониальный илеус у новорожденных. Кроме того, известны абортивные и стертые формы болезни. У большинства больных в первом полугодии жизни появляются изменения со стороны органов дыхания. Характерен навязчивый коклюшеподобный кашель, рано появляются воспалительные и обструктивные изменения в легких. У детей грудного возраста развивается пневмония, отличающаяся тяжелым течением и склонностью к абсцедированию. У более старших детей наблюдаются затяжные бронхиты с выраженным бронхоспазмом. Типичным является развитие пневмосклероза с бронхозктазами (хроническая пневмония). В легких постоянно прослушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы, у всех больных обнаруживается эмфизема. При бактериологическом исследовании мокроты обнаруживаются патогенный стафилококк, ассоциации стафилококка с гемолитическим стрептококком и синегнойной палочкой. Рентгенологическое исследование выявляет эмфизему, резко усиленный и деформированный легочный рисунок, при обострениях болезни обнаруживаются инфильтративные, очаговые и полостные тени. При бронхографии находят деформацию и расширение бронхов в зоне ограниченного пневмосклероза и распространенные бронхиальные деформации.

Течение заболевания определяется выраженностью легочных изменений. Хроническая дыхательная недостаточность, эмфизема, пневмосклероз служат причиной развития деформаций грудной клетки, изменения концевых фаланг пальцев по типу "барабанных палочек", формирования "легочного сердца".
При кишечной форме на первый план выступают признаки нарушенного всасывания (мальабсорбция). Характерны вздутие живота, обильный жирный стул с гнилостным запахом, боль в животе. Нарушения расщепления и всасывания пищи ведут к развитию гипотрофии. У части больных развивается билиарный цирроз печени, который, однако, не регистрируется при обычных биохимических обследованиях.

Диагноз. Учитывая наследственный характер муковисцидоза и отсутствие специфических его признаков, это заболевание необходимо исключить у каждого ребенка с хронической пневмонией или синдромом мальабсорбции. Дополнительным критерием является наличие в семье больных с хронической патологией легких, кишечника, циррозом печени. Наиболее надежной является потовая проба - определение содержания электролитов (хлора и натрия) в отделяемом потовых желез. У здоровых детей их концентрация не превышает 40 ммоль/л; при муковисцидозе содержание хлора (или натрия) в поте колеблется в пределах 50-180 ммоль/л. Для выявления сниженной протеолитической активности кала применяют ренттенопленочный тест (переваривание суспензией кала желатины рентгеновской пленки). При копрологическом анализе выявляется стеаторея. В последние годы для целей массового обследования новорожденных применяют мекониальный тест на альбумин, содержание которого определяют с помощью цветной реакции или (лучше) иммунохимическим методом. Дети, у которых содержание альбумина в меконии превышает 20 мг/г сухой массы, считаются подозрительными по муковисцидозу и подлежат специальному обследованию (потовая проба) и диспансерному наблюдению. Патогномоничным морфологическим признаком болезни является кистозный фиброз поджелудочной железы.
Дифференциальный диагноз проводят с коклюшем, астматическим бронхитом, бронхоэктазией, целиакией, дисахаридазной недостаточностью.

Лечение. Обострение пневмонии требует назначения антибиотиков - пентриксила 100 мг/(кг в сут), гентамицина 2 мг/(кг в сут), линкомицина 3-50 мг/(кг в сут), цепорина 30-50 мг/(кг Ђ сут), вибрамицина 2 мг/(кг Ђ сут), эритромицина 50 мг/(кг Ђ сут). Оправданно назначение пенициллина 200 мг<(кг в сут) или метициллина 100 мг/(кг Ђ сут). Курс лечения антибиотиками не менее 1 мес.

Муколитические препараты вводят в аэрозолях: 2% раствор натрия гидрокарбоната, 3% раствор хлорида натрия, 20% раствор ацетилцистеина (синонимы - мукомист, мукосопьвин, флуимучил). Применяют бронхолитические смеси (эфедрин, димедрол, 0,9% раствор хлорида натрия, витамины РР1, В1). Постуральный дренаж и вибрационный массаж являются осязательными и проводятся от 2 до 8 раз в сутки. Лечебная бронхоскопия показана при неэффективности аэрозольных ингаляций и постурального дренажа.

Панкреатин назначают в дозе 2-3 г в сутки и постепенно повышают дозу до достижения эффекта (до 10 г). Полезная комбинация панкреатина с мексазой (содержит панкреатин в небольших количествах, дегидрохолиевую кислоту, бромелин и хинолиновые производные). Показано назначение витаминов, особенно жирорастворимых, которые рекомендуются в двойной дозировке. В диете увеличивают содержание белка (до 5 г/кг) и углеводов; жиры ограничивают.

Прогноз остается серьезным, летальность достигает 50%. Наиболее эффективными методами профилактики являются медико-генетическая консультация, а также раннее выявление болезни в периоде новорожденности, хотя в этом случае речь идет не о профилактике болезни, но о предупреждении ее тяжелых осложнений

Муковисцидоз Краткая медицинская энциклопедия

Муковисцидоз (mucoviscidosis; лат. mucus слизь+viscidus липкийч-osis; син.: кистофиброз, панкреофиброз, врожденная панкреатическая стеаторея) - наследственная болезнь, характеризующаяся системным поражением экзокринных желез и проявляющаяся тяжелыми нарушениями функций органов дыхания, жел.-киш. тракта и других органов и систем. Частота Муковисцидоза, по различным данным, составляет от 1 : 2500 до 1: 8000 новорожденных, что свидетельствует о значительной распространенности носительства соответствующего гена. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, мальчики и девочки поражаются одинаково часто.

Патогенез Муковисцидоза связан с продукцией экзокринными железами секрета повышенной вязкости и измененными физ.-хим. свойствами (увеличение концентрации электролитов, белков при уменьшении водной фазы и снижении ферментных свойств различных экскретов). Этот механизм лежит в основе двух секреторных аномалий, характерных для Муковисцидоза — высокой концентрации натрия, хлора и других электролитов в потовой жидкости и выделении очень вязкого муцина всеми слизистыми железами организма. Несомненное значение в возникновении и развитии Муковисцидоз имеет нарушение обмена гликозаминоглика-нов.Затруднение оттока вязкого секрета ведет к его застою с последующим расширением выводных протоков желез, атрофией железистой ткани, прогрессирующим развитием склеротических процессов в органах. Последнему способствует нарушение функции фибробластов, приводящее к накоплению в клетках гликозаминогликанов, продукции так наз. цилиарного фактора (фактор Спока), повреждению клеточных мембран.Морфол. изменения при Муковисцидозе однотипны и более выражены в поджелудочной железе, бронхолегочной системе, печени, кишечнике. Так, в поджелудочной железе обнаруживают диффузный фиброз, разрастание соединительной ткани вокруг протоков, долек и внутри них; отмечаются кистозные изменения мелких и средних протоков с густым вязким содержимым, иногда с инкрустацией кальция. Изменения в легких характеризуются наличием диффузного гнойного бронхита с развитием бронхоэктазов и пневмосклероза, выявляются участки эмфиземы, ателектазы; в периоды обострения воспалительного процесса — пневмонические очаги, вязкое слизисто-гнойное содержимое в просвете бронхов, возможна деструкция легочной ткани, чаще стафилококковой этиологии. В печени наблюдается очаговая или диффузная жировая и белковая дистрофия гепатоцитов, характерны скопление вязкой, густой желчи в желчных ходах, явление холестаза, фиброзная трансформация и развитие билиарного цирроза печени.Клиническая картина Муковисцидоза разнообразна, зависит от возраста ребенка, тяжести поражения отдельных органов и систем, продолжительности заболевания и его осложнений. Выделяют следующие основные клин, формы болезни:

1) смешанная, с одновременным поражением жел.-киш. тракта и бронхолегочной системы (до 80% всех случаев);

2) преимущественно легочная;

3) преимущественно кишечная;

4) мекониальная непроходимость;

5) атипичные и стертые формы.Мекониальная непроходимость — наиболее раннее проявление Муковисцидоза, развивающееся уже в первые часы после рождения. Она обусловлена скоплением в петлях тонкой и подвздошной кишок густой, липкой замазкообразной массы мекония, закрывающей просвет кишки. На 2-е сутки жизни ребенка появляются беспокойство, вздутие живота, рвота с примесью желчи, дегидратация. Состояние детей тяжелое: бледность и сухость кожи, сниженный тур-гор тканей, выраженный сосудистый рисунок на коже живота; беспокойство сменяется вялостью, адинамией, появляется тахикардия, одышка. Уже на 2—3-й день жизни возможно присоединение пневмонии, развитие меко- ниевого перитонита вследствие перфорации кишечника, часто с летальным исходом. При успешном хирургическом лечении мекониальной непроходимости у больных в дальнейшем возникают другие проявления муковисцидоза.Легочная форма характеризуется преимущественным поражением бронхолегочной системы в виде упорного, нередко приступообразного, кашля с трудно отделяемой вязкой мокротой, нарастающей одышкой при отсутствии физикальных и рентгенол. признаков пневмонии. Впоследствии развиваются обструктивный, затем гнойный бронхит, рецидивирующие пневмонии, эмфизема легких, ателектазы, бронхоэктазы, сопровождающиеся дыхательной недостаточностью.Кишечная форма проявляется плохой прибавкой массы тела при хорошем уходе и нормальном, а чаще повышенном, аппетите, вздутием и увеличением размеров живота, снижением мышечного тонуса и тургора тканей. Учащается стул, развивается полифекалия с резко зловонным, блестящим, светло-серым калом; иногда нерасще- пленный жир вытекает из заднего прохода в виде маслянистой жидкости, оставляющей на пеленках жирные пятна. У нек-рых больных отмечается склонность к запорам, при этом кал светлый, жирный и либо остается жидким и зловонным, либо становится оформленным, плотным, иногда напоминающим «овечий». Дети могут отставать в росте, у большинства больных отмечаются боли в животе, в ряде случаев наблюдается выпадение прямой кишки. Сохраненный в начале болезни аппетит по мере ее развития снижается. Следствием длительного нарушения процессов пищеварения становятся тяжелая дистрофия, полигиповитаминоз, обменные расстройства.Изменения печени при Муковисцидозе. характеризуются холестазом и механической желтухой, чаще проявляющихся в периоде ново- рожденности. В дальнейшем функциональное состояние печени достаточно длительное время не страдает, в большинстве случаев патология клинически не проявляется, в связи с чем цирроз печени, как правило, своевременно не диагностируется. Через месяцы или годы развивается портальная гипертензия со спленомегалией, иногда с явлениями гиперспленизма, асцитом. При изолированных стеатозных формах у нек-рых детей наблюдается быстрое развитие фиброза и цирроза печени, в то время как у других больных отмечается длительное латентное течение заболевания. У детей с Муковисцидозом повышается риск развития желчнокаменной болезни.Смешанная (генерализованная) форма встречается у подавляющего большинства больных М. и представляет различное сочетание легочной и кишечной форм болезни. Более тяжелое течение М. и менее благоприятный его прогноз связаны с ранней (в возрасте до 1 года) манифестацией заболевания, одновременным прогрессированием поражения бронхолегочной и пищеварительной систем.

Атипичные и стертые формы М. проявляются частыми острыми респираторными вирусными инфекциями, периодически диспептическими явлениями, клиникой токсикоза при заболеваниях, протекающих с гипертермией, и в жаркое время года.Диагноз устанавливают на основании тщательного изучения анамнеза (включая генеалогический), клин, симптомов и результатов специальных исследований. Достоверный диагноз М. опирается на следующие критерии: семейная отягощенность данной патологией, хронический бронхолегочный процесс с рецидивирующим прогредиентным течением и типичной рентгенол. картиной, панкреатическая недостаточность, положительная потовая, или пилокарпиновая, проба. Последняя заключается в обнаружении высокого содержания натрия и хлора (св. 40 ммоль/л у детей до 1 года и св. 60 ммоль/л у детей старше одного года и взрослых) в потовой жидкости, к-рую получают при помощи электрофореза с пилокарпином, обычно на участке кожи предплечья. Лотовый тест может быть положительным при надпочечниковой недостаточности, почечном диабете, гликогенозах, дефиците глюко- зо-6-фосфатдегидрогеназы и нек-рых других патол. состояниях.Дифференциальный диагноз проводят с хрон. пневмонией и наследственно обусловленными поражениями легких (синдром Картагенера, идиопатический гемосидероз легких и др.), с синдромами нарушенного кишечного всасывания (целиакия, дисахари- дазная недостаточность, экссудативная энтеропатия и др.). Все случаи гипотрофии, резистентные к терапии, требуют дифференциации с муковисцидозом.Лечение зависит от формы, времени проявления, тяжести заболевания, общего состояния больного, данных лабораторноинструментальных обследований. При меко- ниальной кишечной непроходимости показано срочное оперативное вмешательство. Важное значение имеет диетотерапия. Су-точная калорийность рациона должна на 20- 40% превышать возрастную норму гл. обр. за счет белков. Поступление жиров с пищей ограничивают, предпочтительно введение в рацион последних в виде среднецепочечных триглицеридов. Дополнительно вводят поваренную соль; при сопутствующей дисахаридазной недостаточности проводят соответствующую диетическую коррекцию.

Панкреатические ферменты с заместительной целью назначают рано, дозу препаратов (панкреатин, фестал, панзинорм и т. п.) устанавливают с учетом количества и характера кала, степени выраженности стеатореи и экскреции липидов с фекалиями на фоне лечения, а также весовой кривой ребенка. Для разжижения секретов и улучшения оттока применяют ацетилцистеин (парентерально, в виде ингаляций). Обязательно проводят витаминотерапию; при большом дефиците массы тела используют анаболические препараты, введение плазмы, альбумина, смесей аминокислот.

Лечение легочного синдрома включает мероприятия, направленные на разжижение мокроты и удаление ее из бронхов (ингаляции ферментов и муколитических препаратов, ЛФК, вибрационный массаж, постуральный дренаж, санационные бронхоскопии и др.); проведение антибактериальной терапии с учетом чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам. Применяют эуфиллин, препараты, стимулирующие метаболические процессы (карнитинахлорид, оротат калия и др.), корригируют изменения водноэлектролитного баланса, назначают препараты антиоксидантного и мембраностабилизирующего действия. В нек-рых случаях показаны сердечные гликозиды (дигоксин), глюкокортикоиды, симптоматические средства.Большое значение имеет рациональная организация диспансерного наблюдения и тактика реабилитации больных муковисцидозом. Больные муковисцидозом дети получают все лекарства для амбулаторного лечения бесплатно.Прогноз серьезный и зависит от формы и тяжести течения заболевания, возраста, в к-ром появились первые симптомы, ранней диагностики и целенаправленного лечения.

Профшиктика заключается в проведении медико-генетического консультирования семей, где имеются больные М. Для выявления гетерозиготного носительства гена М. большое значение имеет обнаружение мета- хроматических грануляций в фибробластах кожи и в лейкоцитах, определение электро-литов в потовой жидкости после стимуляции альдостероном.См. также Наследственные болезни.