Связки голосовые лечение воспаление

Связки голосовые,  две парные складки слизистой оболочки на боковых стенках средней части гортани (см.), расположенные сагитально спереди назад одна над другой. Верхние складки, так называемые ложные гол. связки (chordae vocales falsae, s. spuriae), представляются в виде двух продолговатых валиков; они проходят от переднего угла внутренней поверхности гортани назад, лежа на половине высоты черпаловидных хрящей. Их свободный край, обращенный к средней линии, несколько вогнут в виде лука и сзади соединяется с нижележащей истинной голосовой связкой. Ложные связки состоят из слизистой оболочки, подслизистой ткани и небольшого мышечного пучка, который, по Рюдингеру (Riidinger), задним концом входит в состав m. transversi, а передним рассеивается на краю надгортанника. Благодаря присутствию этой мышцы ложные связки обладают способностью напрягаться и могут сближаться почти до полного соприкосновения, покрывая собой на большем или меньшем пространстве истинные связки. Они могут принимать активное участие при издавании звука при усилии и вовремя кашля; при глотательном акте они смыкаются. При совершенном уничтожении истинных связок под влиянием болезненного процесса ложные связки могут исполнять функцию последних: получающийся звук бывает хотя и не вполне чистый, но достаточно сильный. В слизистой оболочке ложных связок заключается много слизистых желез, они построены по типу сложнотрубчатых желез и принадлежат частью к серозным частью к смешанным, лежат в подслизистом волокнистом слое.

Нижние складки носят название истинных С. г. (chordae vocales verae). Они являются самой важной частью гортани, т. к. с их деятельностью связана дыхательная и фонаторная функции. Истинные связки выдаются от боковых стенок гортани в ее просвет и сокращением мускулов могут вплотную соединиться друг с другом до полного закрытия голосовой щели или, наоборот, расходиться своими задними концами в стороны и образовать широкую голосовую щель при вдохе и выдохе. На поперечном разрезе связка представляет треугольник, верхняя сторона которого обращена кверху, внутренняя смотрит к средней линии в просвет гортани, а наружная прикрепляется к боковой стенке ее; на таком срезе видно также, что толща связки состоит из видоизмененной слизистой и мышечной ткани. Главную массу связки составляет заложенная в ней мышпа внутренняя щито-черпаловидная (m. thyreo-arytaenoideus internus), которая передним концом прикрепляется к средней линии щитовидного хряща, а иногда также и к конической связке, а сзади—к голосовому отростку черпаловидного хряща; так. обр. мышца растянута горизонтально между двумя упомянутыми хрящами. Вследствие тогр что мышца эта имеет большое значение при фонации, она называется также голосовой—m. vocalis. Свободный край истинной голосовой связки, обращенный в просвет гортани, гораздо менее мощный, образован эластической тканью и носит название голосовой струны (chorda vocalis). Волокна эластической ткани, более густо заложенные в задних третях обеих связок, тянутся от переднего угла гортани, начинаясь от задней поверхности щитовидного хряща, горизонтально и отчасти радиусами назад и прикрепляются к голосовому отростку черпаловидного хряща; верхушка этого отростка в этом месте просвечивает сквозь тонкую слизистую оболочку в виде желтого пятна (macula flava). Такое же желтое пятнышко иногда бывает видно и на передней части С. г., вблизи прикрепления ее к щитовидному хрящу, в том месте, где в толще эластической ткани заложен маленький хрящик величиной с просяное зерно, впрочем непостоянно имеющийся; практического значения это пятно не имеет, между тем как заднее указывает границу, где образующие голосовую щель ткани переходят из перепончатой части в хрящевую.

Эластическая часть истинной С. г. тесно сращена с мышечной и составляет с ней одно целое. Свободный край связки покрыт с верхней и нижней стороны многослойным плоским эпителием; в поверхностных его слоях клетки имеют форму многоугольника, границы между ними иногда неясно выражены, клетки часто подвергаются ороговению; в более глубоких слоях эпителиальные клетки по строению приближаются к основным клеткам цилиндрического эпителия. Слизистые железы в_слизистой оболочке истинных связок почти вовсе отсутствуют; лишь иногда единичные слизистые железы попадаются на нижней поверхности связок вблизи мышечного слоя. Благодаря тесному сращению эластической части связок с • мышечной связки могут изменять форму, длину, упругость и натяжение, свободный край их может истончаться или утолщаться; этим объясняется возникновение основных свойств голоса, касающихся тембра, высоты и силы при разговоре и пении. Длина истинных С. г. у взрослых колеблется в широких пределах, примерно от 20 до 24 мм у мужчин, от 18 до 20 мм у женщин и от 12 до 15 мм у детей. Мужские связки вообще толще и массивнее женских. До периода половой зрелости детские связки мало изменяются, но в этом возрасте они быстро вырастают до окончательных размеров вместе с общим ростом всей гортани; в этом периоде происходит и перемена голоса— так называемая мутация голоса.

Кровеносными сосудами ложные и истинные связки снабжаются от верхней гортанной артерии, однако сосуды распределены неравномерно: они меньше выражены на истинных связках и гораздо больше на ложных, отчего при операциях на последних иногда приходится встречаться с сильным и упорным кровотечением. Лимф, сосуды на истинных связках развиты очень слабо; это обстоятельство имеет большое практическое значение, т. к. при раковом их поражении долгое время не страдают окружающие гортань лимф, железы и не получается метастазов в другие органы. Гораздо богаче лимф, сосудами ложные Связки гол. —Чувствительными нервами голосовые связки снабжаются от верхнего гортанного нерва. Мышцы, связанные с движением С. г., получают двигательные нервные волокна как от верхнего, так и от нижнего гортанных нервов, причем от первого снабжается только одна мышца, натягивающая истинные С. г.,—щито-перстпевид-ная. Представляет интерес тот факт, что нижний гортанный нерв иннервирует одновременно заднюю перстне-черпаловидпую мышцу, расширяющую голосовую щель, и вместе с тем мышцы, ее замыкающие.

Связки голосовые Функция

Функция С.г. дыхательная и голосовая. Дыхательная состоит в регулировке просвета голосовой щели, которая может быть расширена в большей или меньшей степени; так наир, при форсированном глубоком вдыхании С. г. максимально расходятся в стороны. Эти движения связок происходят благодаря подвижности черпаловидных хрящей, к которым прикрепляются задние концы связок, под влиянием сокращения задней перстне-черпало-видной мышцы; это единственная мышца для отведения связок (абдукция). Смыкание же С. г. (аддукция) совершается гл. обр. при помощи антагониста указанной мышцы—боковой пер-стне-черпалобидной мышцы. Даже при спокойном дыхании С. г. не остаются неподвижными: они автоматически несколько сходятся при вдохе и слегка расходятся при выдохе. Голосовая щель замыкается также при глотании рефлекторно при посредстве центра, расположенного в продолговатом мозгу. Недостаток кислорода ведет к широкому раскрытию голосовой щели, в то время как испорченный, негодный для дыхания воздух вызывает рефлекторное смыкание связок. При кашле С. г. сходятся к средней линии в расслабленном состоянии. Голосовая функция связок совершается по принципу колеблющегося язычка в органной трубе: сомкнутые С. г. под влиянием повышенного воздушного давления в трахее и бронхах приходят в колебательное состояние и, сотрясая воздух, производят звук. О характере этих колебаний истинных С. г. были разные мнения, и в наст, время установлено, гл. обр. при помощи стробоскопических наблюдений, что при издавании звука связки двигаются в поперечном направлении, а не сверху вниз, как думали раньше; периодичность смыканий и размыканий связок зависит от равномерных прорывов вытекающего из трахеи воздуха через суженную голосовую щель.

Высота звука голоса связана со степенью натяжения связок, что выполняется передней щито-перстневидной мышцей, которая, отодвигая щитовидный хрящ кпереди при неподвижном положении черпаловидных хрящей, растягивает связки, как струну. Чем более натянуты связки, тем выше звук голоса.-— Тембр голоса помимо многих причин, лежащих вне гортани, зависит в большей мере от физ. свойств голосовых связок, от их индивидуальной структуры (толщины, упругости, длины и пр.), а также от способности С. г. менять свою форму и напряжение под влиянием находящихся в их толще внутренних щиточерпаловидных мышц. Возможность придавать голосу разные звуковые оттенки связана с разнообразием вариаций функционирования этих мышц.—-С ила голоса зависит от величины -амплитуды колебаний связок и находится в тесном взаимоотношении с воздушным давлением в трахее и бронхах во время фонации. Вопрос о том, давление ли автоматически приспособляется к режиму С. г. или, наоборот, деятельность связок всецело зависит от величины воздушного давления, остается нерешенным. Замечено, что сила голоса не находится в пропорциональных отношениях с силой давления, поэтому условия образования силы голоса не сходны с процессом, происходящим в язычковой трубе, где язычок вполне подчинен давлению воздуха.—-Все указанные свойства голоса могут нарушаться даже при самых незначительных изменениях слизистой оболочки,мускулатуры и нервного аппарата С. г. При разговорной речи или при так наз. грудном голосе связки колеблются всей своей массой, при фальцете же принимают участие лишь истонченные края их. При шопоте связки вовсе не приходят в колебательное состояние и неплотно смыкаются, так что между ними остается щель. В соответствии с меньшим размером С. г., у женщин голос на октаву выше, чем у мужчин, при речи и пении.

Исследование С. г. производится при помощи метода ларингоскопии (см.). Для более тонкого наблюдения движений С. г. при фонации прибегают к методу стробоскопии (см.).-—II атология С. г. как истинных, так и ложных касается чаще всего слизистой оболочки, которая может представлять разные формы воспалительных изменений как острого, так и хрон. характера, инфекционного и неинфекционного происхождения; в этих случаях обычно поражение связок является частичным выражением заболевания всей гортани, однако нередко вся б-нь может сосредоточиваться лишь только на связках, истинных или ложных. Иногда изменения на слизистой С. г. являются первым признаком наступающего общего заболевания гортани. Может быть поражена одна или обе связки целиком или частично. Кроме слизистой оболочки в С. г. заболеванию может подвергнуться ее мышечная часть, и тогда болезнь протекает в форме ослабления, пареза или полного паралича; впрочем подобные явления ослабления мышечной деятельности чаще происходят вследствие страдания снабжающих гортань двигательных нервов. Большую главу в отделе патологии С. г. занимают новообразо-гания, к-рые бывают добро- и злокачественными. В нек-рых случаях функция С. г. нарушается вследствие заболевания соседних с ними участков, так напр. неподвижность истинной связки может быть при анкилозе черпало-перстневидного хряща.

При остром лярингите обычно белые истинные С. г. при лярингоскопическом исследовании представляются в виде красных тяжей, наблюдается утолщение их краев, нередко они оказываются прикрытыми опухшими ложными связками. При сильном воспалении в некоторых случаях отмечается кровоизлияние на истинных связках, дефекты эпителия и расстройство их двигательной способности. Связки часто кажутся сухими, иногда же отмечается скопление тягучего секрета, к-рый тянется между правой и левой связками в виде нитей. При нек-рых грипозных формах воспалений, а также при дифтерии на связках истинных или ложных образуются белого цвета налеты. При хрон. лярингитах картина поражения истинных и ложных связок может быть чрезвычайно разнообразна в зависимости от характера заболевания. Стойкие утолщения могут быть или в результате отечности ткани связок или вследствие гиперпластических разрастаний. Если утолщение плоского эпителия истинных связок становится значительным, то такие изменения носят название пахидермии; нередко эти утолщения бывают бугристыми (chorditis nodosa) или являются опухолями па-пилематозного характера,что наблюдается преимущественно в области голосового отростка черпал, подвергающегося постоянному давлению при фонации. — Разнообразие пат. изменений особенно велико при туберкулезном поражении истинных и ложных связок. Самым характерным признаком начального стадия катаральной формы tbc гортани является одностороннее покраснение истинной С. г., к-рое с течением времени переходит и на другую сторону. Инфильтраты туб. происхождения бывают как на истинных, так и на ложных связках, с самой разнообразной локализацией и внешней формой, причем они представляются диффузными утолщениями или ограниченными опухолями — туберкулемами. Вследствие распада инфильтратов на истинных и ложных связках образуются туб. язвы, к-рые часто принимают кратерообразный вид с зазубренными изрытыми краями. Характерной чертой этих язв является наклонность к образованию неправильных красных грануляций, которые могут разрастаться по краям наподобие папилематозных опухолей.

Из доброкачественных опухолей на истинных связках чаще всего бывают полипы или фибромы; обычно они помещаются на средней или передней третях и представляются в виде округлой опухоли, сидящей на свободном крае с бледноокрашенной гладкой поверхностью. Также предпочтительно на истинных связках локализуются папилемы и ангиомы. Злокачественные опухоли С. - г. чаще всего проявляются в форме рака; почти в 2/з всех случаев заболеваний гортани исходным пунктом для опухоли являются истинные голосовые связки. При лярингоскоп. исследовании при начинающемся раке связок находят небольшую красноту на одной стороне; скоро на этом месте появляется припухлость, которая бывает или ограниченной или превращается в бугристую опухоль белого или матовокрасного цвета, нередко залегающую среди нормальной или слегка воспаленной ткани связки. Во многих случаях ясно видно, что опухоль сидит не поверхностно, а крепко вросла в вещество связки. В дальнейшем течении опухоль выходит за пределы связки и распространяется на ложную связку и на половину гортани. Характерно для рака появление неподвижности пораженной связки, что повидимому зависит от изменений в суставе черпал. По строению эти раки плоскоэпителиальные. Саркомы также развиваются на истинных связках и имеют вид ясно ограниченной округлой или дольчатой опухоли. Встречаются редко.

Большое практическое значение имеют двигательные расстройства со стороны истинных С. г., так как при этом могут нарушаться и дыхательная и фонаторная функции гортани. Эти нарушения движений связок обусловливаются или поражением нервной системы или изменениями в самой мышечной ткани и выражаются в форме повышения функции или угнетения и полного уничтожения ее. Повышенная возбудимость нервно-мышечной системы приводит к судорогам С. г., причем эти судороги обычно направлены в сторону замыкания голосовой щели. Как физиол. явление спазм С. г. наступает-при раздражении слизистой гортани, например при смазывании гортани или попадании в нее инородного тела, при вдыхании раздражающих паров и газов, следовательно происходит рефлекторно. У детей нередко наблюдается судорога голосовой щели в раннем возрасте на почве рахита, плохого питания, аденоидов, при коклюше, спазмофилии и пр. (см. Лярингоспазм). У взрослых спазм голосовых связок — см. Гортань, патология гортани и Лярингоспазм. Мутация голоса в периоде половой зрелости иногда также протекает при явлениях сильного напряжения голоса вследствие спазма гортанных мышц во время фонации.

Понижение двигательной функции С. г. протекает под видом парезов й параличей их, причем эти расстройства зависят или от изменения в мышцах, связанных с С. г., или от страдания нервной системы (см. Гортань, патология гортани). Невропатические параличи С. г. могут быть церебрального, бульбарного и периферического происхождения, органические и функциональные. Характерным признаком для органических страданий нервов С. г. считается тот факт, что прежде всего поражается отводящая мышца (m. posticus), отчего С. г. делаются неподвижными в срединном положении, при функциональных же, наоборот, они не могут сомкнуться (при истерии). При двустороннем параличе возвратного нерва обе С. г. стоят по средней линии гортани, а узкая щель между ними лишь слегка расширяется при энергичном вдохе; если это страдание развивается быстро, то может наступить резкое затруднение дыхания и для спасения жизни требуется трахеотомия. — Миопатические параличи связаны обычно с механическими условиями, напр. бывают вследствие воспалительной инфильтрации слизистой оболочки, анкилоза суставов, опухолей и рубцовых изменений. Сюда же относятся изолированные парезы отдельных мышц гортани, возникающие при проф. условиях в результате переутомления голоса при чрезмерном его напряжении. Подобные миопатические параличи и парезы могут носить временный характер и исчезать бесследно, в других случаях дело доходит до атрофии мускульной ткани или жирового и соединительнотканного ее перерождения. По ларингоскоп. картине невозможно сказать, зависят ли нарушения движений от страдания мышцы или нерва, обычно страдают суживатели.

Близко к этим страданиям стоит своеобразное заболевание голоса, связанное с изменением деятельности нервно-мышечного аппарата,—могифония, или фонастения, при к-рой со стороны С. г. не наблюдается никаких двигательных нарушений, между тем как происходит весьма заметное расстройство голосовой функции. Первые симптомы отмечаются самим б-ным, который чувствует, что голос его становится менее выносливым, быстро утомляется, фонация сопровождается рядом парестезий в форме щекотания, царапания в горле, ощущением сухости и боли в горле. Затем голос постепенно отказывается служить, исчезают высокие тоны, меняется тембр, нарушается чистота звука, появляется хрипота и сипота, и в конце-концов теряется голос не только для пения, но и для речи. Причина б-ни кроется в усиленных голосовых занятиях, почему б-нь наблюдается обычно у певцов, педагогов, ораторов и пр. Большинство авторов происхождение фонастении сравнивает с развитием проф. болезней у рабочих мышечного труда, также протекающих без объективных изменений. На профессиональной же почве бывают острые и хрон. воспаления С. г. в форме разлитого или ограниченного покраснения или утолщения слизистой оболочки; встречается также кровоизлияние в толщу связок или в мышцу при сильном напряжении голоса, при взятии высоких тонов, крике и пр. У много поющих и громко разговаривающих нередко на С. г. появляются так наз. узелки певцов в результате хрон. травматизации краев связок. Эти узелки представляют собой небольшие новообразования соединительнотканного или эпителиального происхождения и располагаются симметрично на свободных краях обеих С. г., на границе между передней и средней их третями. Особенность узелков заключается в том, что они могут появляться на совершенно здоровой на вид связке. Наблюдаются узелки также у много и громко кричащих детей.

Лит.:

Работнов Л., Основы физиологии и патологии голоса певцов, М., 1932;

Handbuch der Hals-Na-sen-Ohrenheilkunde, herausgegeben v. A. Denker u. o. Kahler, Band I, Berlin—Miinchen, 1925 (анатомия—pp. 388—397).

Л. Работнов.