Аппендицит

Аппендицит — острое или хроническое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). В возникновении А. важную роль играют микроорганизмы, находящиеся в толстом кишечнике (кишечная палочка, энтерококки и др.).

Микробы проникают в стенку червеобразного отростка из его просвета через тот или иной участок слизистой оболочки. Причины превращения сапрофитной флоры в патогенную и механизм действия ее на слизистую оболочку аппендикса остаются невыясненными. Предрасполагающими моментами могут быть особенности анатомического строения аппендикса (узкий канал, кровоснабжение из единственной не имеющей анастомозов артерии), характер питания больного (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболевания других органов.

Острый аппендицит. В зависимости от патологоанатомических изменений в отростке различают следующие формы острого А.: 1) катаральную, при к-рой воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой отростка;

2) флегмонозную, при к-рой процесс поражает глубокие слои стенки отростка; 3) гангренозную, когда все слои стенки отростка омертвевают на том или ином протяжении. Последние две формы А. могут развиться как из катаральной, так и самостоятельно. Флегмона или гангрена аппендикса могут вызвать прободение стенки аппендикса — перфоративный А.

Клиническая картина. Важнейший ранний симптом острого А.— внезапно возникающие сильные постоянного характера боли в животе, к-рые вначале не имеют строгой локализации (или локализуются в подложечной области), но скоро сосредоточиваются в правой подвздошной области. Одновременно с болями появляются тошнота, задержка стула, рвота. Температура повышается до 37,5—38°, а при тяжелых формах А. и выше. Пульс учащен. Язык обложен, при распространении процесса на брюшину и развитии перитонита становится сухим. При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании брюшной стенки справа; при пальпации определяются сильная боль в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц брюшной стенки в этом же отделе. Из других признаков острого А., указывающих не столько на воспаление самого отростка, сколько на воспаление брюшины в правой подвздошной области, важное значение имеют симптомы Щеткина — Блюмбер-га, Ровсинга, Ситковского. Симптом Щеткина — Блюмберга: осторожно, постепенно надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области (больной переносит ле^гко), а затем быстро отнимают руку (больной ощущает резкую боль). Симптом Ровсинга: надавливают ладонью на брюшную стенку слева в области нисходящей толстой кишки; при этом больной ощущает боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.

В крови при остром А. обнаруживают лейкоцитоз, а также изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом ее влево; РОЭ в начале острого А. обычно не ускорена.

Осложнения наиболее часты при флегмонозной и гангренозной формах А. Самое грозное из них — разлитой гнойный перитонит (см.). Очень тяжелым, хотя и менее опасным осложнением является местный ограниченный перитонит с образованием в брюшной полости (в области слепой кишки или в полости малого таза) окруженного спайками гнойника (см. Д у глас-абсцесс). Возможны и другие осложнения: поддиафрагмальный абсцесс (см.), флегмона и абсцессы забрюшинной клетчатки, пилефлебит (см.) и др.

Дифференциальный диагноз. Приступ острого А. при осмотре больного на дому нередко можно смешать с пищевой токсико-инфекцией, острым гастритом, острым холециститом, почечной коликой, воспалением придатков матки, внематочной беременностью и др. (см. Острый живот). Поскольку почти все эти заболевания требуют срочной госпитализации, больного даже при сомнении в диагнозе А. нужно немедленно доставить в хирургический стационар.

Лечение острого А. только хирургическое — максимально ранняя операция — удаление червеобразного отростка (см. А ппендэкто-мия). При невозможности немедленной госпитализации больному необходим строгий постельный режим, лед на живот. Нельзя давать слабительные, ставить клизмы, вводить наркотики, применять грелку на живот. Больному можно разрешить пить.

Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс. При промедлении с операцией при остром А. чаще вследствие позднего обращения больного к врачу, воспалительный процесс иногда переходит с отростка на окружающие ткани, сальник и слепую кишку, не вызывая общего разлитого перитонита. В правой подвздошной ямке при этом образуется уплотнение — аппендикулярный инфильтрат. Иногда он постепенно рассасывается, но часто подвергается гнойному расплавлению. Вследствие того, что расплавление инфильтрата начинается в его глубине и постепенно распространяется на периферию, возникают спайки между прилегающими кишечными петлями, сальником, задней стенкой брюшной полости и внутренней поверхностью подвздошной кости. В правой подвздошной области формируется гнойник, отграниченный от свободной брюшной полости,—аппендикулярный абсцесс.

В этих случаях через несколько дней после начала приступа боли в животе успокаиваются, температура же еще более повышается и принимает интермиттирующий характер с вечерними повышениями и утренними понижениями. Ощупывание правой подвздошной области вызывает резкую боль, в центре инфильтрата определяется более или менее выраженное размягчение. Общее состояние больного ухудшается, лейкоцитоз нарастает. В редких случаях аппендикулярный абсцесс прорывается в прилежащую кишку и наступает благоприятный исход. Обычно же, если гнойник не будет вскрыт, гной изливается в брюшную полость, вызывая общий разлитой перитонит. Заранее предугадать исход образовавшегося аппендикулярного инфильтрата невозможно. Поэтому при его обнаружении следует немедленно организовать перевозку больного в ближайшее хирургическое отделение больницы. Эвакуация должна производиться на носилках, в положении больного на спине, по возможности нетряским транспортом. Если больного по какой-либо причине невозможно госпитализировать, то в ожидании транспортировки проводят следующее лечение: покой, лед на живот, антибиотики внутримышечно (пенициллин по 200 000 БД каждые 3 часа, стрептомицин 500 000—1 000 000 БД в сутки).

Хронический аппендицит развивается в двух формах: рецидивирующий хронический А. и первично-хронический А.

Рецидивирующий хронический А. развивается в тех случаях, когда при первом приступе острого А. операция почему-либо не была произведена, воспалительный процесс постепенно стих, но остались спайки, возникли перегиб и деформация отростка. В этих случаях через различные промежутки времени дремлющая инфекция дает вспышки и вновь развиваются более или менее тяжелые приступы А. В промежутках между ними больной может чувствовать себя хорошо. Первично-хронический А. развивается без предшествующего приступа острого А. Больные жалуются на появляющиеся временами тянущие или колющие боли в правой подвздошной области, иногда усиливающиеся во время бега, быстрой ходьбы, склонность к запорам, периодически возникающую тошноту, иногда рвоту, болезненность при давлении на брюшную стенку в правой подвздошной ямке и т. д. При обследовании больного в стационаре выясняется, что эти жалобы нельзя объяснить заболеванием каких-либо других органов брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, правосторонний аднек-сит, заболевание правой почки и др.). В подобных случаях показано удаление червеобразного отростка.

Аппендицит у детей. Острый А.— наиболее частое хирургическое заболевание у детей. Воспалительный процесс в детском возрасте протекает быстро, что обусловливает развитие деструктивных изменений в отростке в сравнительно короткое время. У детей в воспалительный процесс легко вовлекается брюшина. Частота острого А. неодинакова в различных возрастных группах: на ясельный возраст приходится около 5%, на дошкольный — 13%, на школьный — более 80% .

У детей, начиная с 4—5-летнего возраста, обычно можно выяснить, что заболевание началось с болей в животе, локализующихся в правой его половине или разлитых по всему животу. Отмечается обычно одно- или двукратная рвота, температура в большинстве случаев субфебрильная (37,5—38°), умеренный лейкоцитоз (10 000—15 000). У детей ясельного возраста (до 3 лет) клиническая картина А. отличается преобладанием общих симптомов над местными. Чаще отмечается повторная рвота, снижение активности, нарушение сна, стул может быть учащенным, температурная реакция более выражена. Решающее значение в диагностике имеют симптомы, выявляемые при осмотре больного ребенка и пальпации брюшной стенки.

Пальпацию производят обязательно теплыми руками, начинают с левой подвздошной области и постепенно переходят на правую, стараясь отвлечь внимание ребенка. Важнейшими признаками являются болезненность и пассивное напряжение мышц в правой подвздошной области, а также положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Выявление этих объективных признаков тем труднее, чем меньше возраст ребенка. Трудности контакта с больными детьми ясельного возраста, двигательное возбуждение и негативное отношение к осмотру не позволяют выявить локальную болезненность и отличить пассивное мышечное напряжение от активного. С целью более точного выявления этих важнейших местных признаков А. у детей до 3 лет пальпацию живота проводят, когда ребенок находится во сне. Сон может быть вызван искусственно медикаментозным путем. Для этого через прямую кишку (в присутствии врача) после очистительной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата из расчета: детям до 1 года — 10—15 мл, 1—2 лет — 15—20 мл, 2-—3 лет — 20—25 мл. Наступает сон, во время к-рого активное напряжение мышц снимается, а пассивное остается, лучше выявляется симптом Щеткина — Блюмберга.

Осложнения острого А. у детей: перфорация отростка, перитонит, пе-риаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. Инфильтрат чаще развивается на 3— 5-е сутки заболевания, в части случаев возможно его рассасывание. При нагноении инфильтрата • повышается температура и увеличивается лейкоцитоз, появляются резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины. В диагностике аппендикулярного инфильтрата большое значение имеет пальцевое исследование через прямую кишку. При признаках нагноения инфильтрата показана срочная операция во избежание прорыва гнойника в брюшную полость.

Дифференциальный диагноз острого А. проводят с острой пневмонией, ревматизмом, острыми инфекционными и желудочно-кишечными заболеваниями, холециститом, панкреатитом, осложненными кистами и опухолями брюшной полости, почечной коликой, геморрагическим васкулитом, аскаридозом, острым пиелонефритом и др. В сомнительных случаях больных детей направляют в стационар для уточнения диагноза.

Лечение острого А. только оперативное. Прогноз во многом зависит от сроков операции, поэтому при малейшем подозрении на острый А. ребенок должен быть направлен к хирургу.

Диагностика хронического А. у детей довольно трудна. Часто повторяющиеся боли в животе могут возникнуть при гельминтозе, неспецифическом и специфическом воспалении брыжеечных лимф, узлов, атонии и спазме кишечника, пороках развития или заболеваниях мочевыводящих путей. Для установления диагноза необходимо тщательное обследование больного ребенка в стационаре. Лечение хронического А.— оперативное.

Аппендицит острый

Аппендицит острый - неспецифическое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Симптомы, течение. Клинические проявления острого аппендицита зависят от характера морфологических изменений в отростке, его расположения, возраста больных, характера присоединившихся осложнений. Начальный симптом заболевания - внезапно возникающая тупая боль без четкой локализации в верхней половине живота или области пупка. Через А-6 ч (с колебаниями от 1 до 12 ч) боль перемещается в правую подвздошную область. Изменение локализации болей с возникновением болезненности в правой подвздошной области указывает на тревожное появление соматических болей, обусловленных раздражением висцеральной брюшины (т. е. воспаление захватило все слои стенки отростка). Локализация боли зависит от расположения червеобразного отростка: при типичном положении его больной ощущает боль в правой подвздошной области, при высоком положении - почти в правом подреберье, при ретроцекальном положении- на боковой поверхности живота или в поясничной области, при тазовом положении - над лобком. Тошнота - частый симптом острого аппендицита, иногда, особенно в начале заболевания, возможна рвота. Стул в большинстве случаев не нарушен. При расположении отростка рядом со слепой или прямой кишкой или среди петель тонкой кишки воспаление может распространяться на кишечную стенку, что приводит к скоплению жидкости в просвете кишки и поносу.

Язык в начале заболевания влажный, часто обложен белым напетом. Вольной лежит на спине или правом боку; изменение положения тела, кашель, смех, чиханье резко усиливают боль в животе. При осмотре живота может отмечаться отставание правого нижнего квадранта брюшной стенки при дыхании. При пальпации обнаруживают напряжение мышц и резкую болезненность в правой подвздошной области. Здесь же могут определяться положительные симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга, Раздольского, Воскресенского). Патогномоничных симптомов острого аппендицита нет, вся симптоматика обусловлена явлениями местного перитонита Боль, как правило, усиливается при положении больного на левом боку (симптом Ситковского), особенно при пальпации (симптом Бартомье - Михельсона). При ретроцекальном расположении отростка может быть положительный симптом Образцова -усиление болезненности при поднимании выпрямленной правой ноги. Этот симптом следует проверить очень осторожно, так как при грубом давлении на брюшную стенку возможна перфорация отростка. Температура часто повышена до субфебрильных цифр. В крови -лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При пальцевом исследовании прямой кишки или влагалищном исследовании отмечается болезненность при пальпации правой стенки таза (особенно при тазовом положении отростка). Наличие эритроцитов и лейкоцитов в моче не исключает острого аппендицита.

Диагноз острого аппендицита в типичных случаях несложен, однако атипичность расположения и особенности течения воспалительного процесса иногда чрезвычайно затрудняют диагностику заболевания. Дифференциальный диагноз проводят с пиелитом, почечной коликой (см. Мочекаменная болезнь), острым аднекситом, внематочной беременностью, острым энтеритом, мезаденитом, дивертикулитом, острым холециститом, острым панкреатитом, прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, правосторонней пневмонией, опоясывающим лишаем и др.
Различают острый простой и деструктивный аппендицит. В последнем случае симптоматика острого аппендицита более выражена: сильнее боль, более четки симптомы раздражения брюшины, выше лейкоцитоз и температура. Однако полного соответствия клинической картины заболевания характеру выявляемых морфологических изменений в отростке все же не наблюдается.

Течение острого аппендицита у детей, стариков и беременных имеет свои особенности. У детей недоразвитие большого сальника и гиперергическая реакция организма приводят к быстрому прогрессированию воспалительного процесса и развитию перитонита. Диагностика острого аппендицита у детей в начальной стадии заболевания трудна: тошнота, многократная рвота, высокая температура, разлитая боль в животе, в связи с чем нередко допускаются диагностические ошибки. У стариков снижение реактивности организма обусловливает стертость клинических симптомов заболевания, что может быть поводом к запоздалой диагностике и госпитализации. Отсюда превалирование деструктивных форм острого аппендицита и нередко - аппендикулярных инфильтратов. У беременных смещение купола слепой кишки и червеобразного отростка маткой приводит к изменению типичной локализации болей, а расположение отростка за маткой - к снижению выраженности перитонеальных симптомов.

Лечение оперативное. Операция показана не только в каждом ясном с диагностической точки зрения случае, но и при обоснованном подозрении на острый аппендицит, при невозможности на основании клинических признаков и специальных методов исследования (включая лапароскопию) исключить острое воспаление отростка. При выраженных признаках перитонита целесообразно еще до операции ввести антибиотики (аминогликозиды) и метронидазол. У худощавых пациентов молодого возраста аппендэктомию, как правило, проводят под местной анестезией 0,25-0,5% раствором новокаина. При выраженном болевом синдроме у больных с неустойчивой психикой, детей, беременных, больных пожилого и старческого возраста следует отдать предпочтение общему обезболиванию.

 

 

АППЕНДИЦИТ. Содержание:

• I. Этиология и патогенез

• II. Патологическая анатомия

• III. Клиника

Острый А

Хронический А

• IV. Лечение

• V. Статистика

Аппендицит (appendicitis), воспаление червеобразного отростка слепой кишки [син.: вермикулит (vermiculitis), эпитифлит (epityphlitis)].

• I. Этиология и патогенез.

Причиной аппендицита является внедрение в стенку червеобразного отростка патогенных микроорганизмов, из которых наиболее существенное значение имеют диплококки, стрептококки и стафилококки; кишечная палочка, анаэробы и некоторые др. микроорганизмы, обнаруживающиеся при А., вероятно, не играют роли самостоятельных этиологических агентов, а внедряются последовательно из просвета в уже воспаленную стенку отростка. Относительно пути проникания бактерий в стенку червеобразного отростка существуют два взгляда.

• 1. Большинство современных исследователей считает наиболее вероятным энтерогенный путь, т. е. внедрение микроорганизмов в стенку отростка непосредственно из просвета его; за это говорят присутствие в просвете червеобразного отростка тех же микроорганизмов, которые обнаруживаются в его стенке при А., проникание и в норме этих микроорганизмов в стенку и в брыж-жейку отростка (Яуре, Рубашев), а также пат.-анат. данные о начале А. (см. ниже).

• 2. Часть исследователей настаивает на гематогенном, метастатическом пути происхождения А., т. е. полагает, что А. возникает вследствие заноса микроорганизмов в стенку отростка током крови. За такую возможность говорит нередкое сочетание аппендицита с предшествующей ангиной, что, по мнению Кретца (Kretz), должно быть объяснено таким образом, что бактерии, вызвавшие ангину (обычно стрептококки), через лимфатические пути проникают в ток крови и при посредстве его заносятся в стенку отростка; в подтверждение своей точки зрения Кретц указывает на свои находки при ангинах бактериальных эмболов в сосудах фолликулов отростка с последующей некротизацией сосудистой стенки и ткани фолликула. Возможность гематогенного происхождения А. устанавливается также экспериментальными исследованиями Адриана и Тедеско (Adrian, Tedesco). В общем, надо признать, что А. может возникать и благодаря гематогенному заносу бактерий в стенку отростка, но это не является обычным и самым частым способом происхождения А.; в частности, сочетание с ангиной может быть объяснено тем, что микроорганизмы, вызвавшие воспаление миндалин, проникают по пищеварительным путям дальше и вызывают А. энтерогенно. Т. о., энтерогенное внедрение микроорганизмов в стенку отростка есть обычная и наиболее частая причина аппендицита.

Как известно, в просвете отростка всегда могут находиться патогенные микроорганизмы, но, вместе с тем, А. страдают далеко не все; из этого следует, что для внедрения этих микроорганизмов в стенку отростка необходимы способствующие или предрасполагающие условия. Главным из них является задержка, застаивание (стагнация) в просвете отростка калового содержимого, являющегося средой, благоприятной для размножения и усиления вирулентности микроорганизмов, и могущего, кроме того, вызывать понижение нормальной стойкости слизистой оболочки отростка. Принято думать, что в норме каловое содержимое, которое может поступать из слепой кишки в просвет отростка,перистальтическими сокращениями последнего, вместе со слизистым секретом слизистой оболочки, постоянно вновь опоражнивается в слепую кишку. Причинами задержки и застаивания в отростке этого содержимого могут являться различные моменты, относящиеся или к отростку или к слепой кишке, из которых особое значение, по Ашофу(Aschoff), имеют физиологические перегибы и искривления отростка, что подтверждается тем, что в большинстве случаев А. воспаление развивается дистально от имеющегося в отростке перегиба; кроме того, играют роль нек-рые вариации в положении отростка (напр., положение за слепой кишкой) и перегибы его на почве аномальных синехий эмбрион, происхождения. Немаловажным является и атоническое, вследствие недоразвития или атрофии, состояние мускулатуры отростка, зависящее иногда и от аномалий в функции вегетативной нервной системы (Абрикосов). Далее, опорожнению отростка может препятствовать накопление в слепой кишке кала и газов, связанное с хрон. запором, особенно в тех случаях последнего, к-рые имеют в основе подвижную слепую кишку и неправильности со стороны илеоцекального клапана (Розанов, Юрасов), а также в тех, когда имеют место атония мускулатуры и сильное расширение слепой кишки (typhlectasia). Во всех случаях последнего рода, кроме механического момента в виде переполнения слепой кишки содержимым, имеют значение также и перегибы, возникающие в отростке при смещении слепой кишки вследствие ее переполнения каловыми массами, особенно при ее подвижности. Нужно еще упомянуть о воспалительных процессах в слепой кишке (тифлит, перитифлит), при которых набухание слизистой оболочки и инфильтраты у места впадения червеобразного отростка могут являться причиной задержки в нем содержимого.

В прежнее время большое значение в происхождении А. придавалось образованию в просвете его каловых камней, а также попаданию в него всяких инородных тел (косточек плодов, нерастворимых растительных остатков, кусков рыбьей или говяжьей кости, пластинок эмали, отделившихся от кариозного зуба, кусочков волос и т. д.). В наст, время этому придается гораздо меньшее значение; каловые камни и инородные тела могут способствовать развитию А. лишь в тех случаях, когда они, закупоривая просвет отростка, обусловливают застаивание в нем калового содержимого; гораздо реже А. является результатом повреждения слизистой оболочки, вызванного травматиза-цией ее посредством инородного тела. С другой стороны, при уже возникшем А. присутствие в отростке каЛового камня или крупного инородного тела, препятствующего опорожнению из просвета воспалительного эксудата и вызывающего своим давлением анемию стенки отростка, может сделать течение А. чрезвычайно неблагоприятным и .способствовать перфорации отростка. Что касается животных паразитов кишечника, червей, то их значение в происхождении. А. невелико. Хотя нек-рые исследователи, например, Рейндорф, Рейнгардт, Левен (Rein-dorf, Reinchardt, Lawen), отчасти и Гольд-циер (Goldzieher), до последнего времени настаивают на громадной роли кишечных паразитов (главн. образом, остриц) в этиологии А., большинство современных авторов отрицает такую роль, полагая, что эти паразиты могут иметь значение лишь в тех редких случаях, когда группа паразитов (напр., остриц) или крупный паразит (напр., аскарида), закрывая просвет отростка, вызывают застаивание в нем содержимого; кроме того, надо иметь в виду, что эти паразиты своим присутствием в отростке могут давать аппендикулярные боли без А. (см. Аппвндикопатмя). В сравнении с энтерогенным и гематогенным происхождением А. гораздо меньшее значение имеет А., возникающий вследствие перехода на отросток воспаления с соседних органов, что, в общем, можно предполагать лишь в исключительных случаях; даже казавшаяся еще недавно установленной частота перехода на отросток воспаления с прав, придатков у женщин в наст, время является сомнительной.

И. Патологическая анатомия.

Хотя с клинической точки зрения весьма принято говорить об остром, подостром и хроническом А., большинство патологоанатомов считает, что А. всегда возникает как острое воспаление и что те изменения, которые обнаруживаются при клин, подострых и хрон. А., представляют собой не что иное, как те или иные исходы и следствия острого А. Как установил Ашоф, воспалительный процесс при А. начинается в глубине бухт (крипт) слизистой оболочки отростка, где в таких случаях наблюдается на небольшом протяжении отпадение эпителия с образованием небольшого фибринозногнойного наложения на слизистой; одновременно развивается воспалительный отек

Рис. 1. Свежий первичный очаг в слизистой оболочке аппендикса.

и инфильтрация лейкоцитами подслизистого слоя, распространяющаяся в глубину и циркулярно, а также по длине отростка, что придает процессу флегмонозный характер [первичный инфект, Primarinfekt Ашофа (см. рис. 1)]. Эпителиальный покров может оставаться поврежденным лишь в месте внедрения инфекции или же последовательно подвергается распаду на б. или м. значительном протяжении, что и лежит в основе образования язвы слизистой оболочки. Серозный покров отростка в начале процесса может представлять лишь явления гиперемии; в дальнейшем же на нем появляются нежные фибринозные наложения, имеющие токсич. происхождение и не содержащие микроорганизмов; лишь при проникании флегмонозной инфильтрации до самой серозной поверхности отростка (см. рис. 2) на последней обнаруживается фибринозногнойное наложение, содержащее бактерии. Кроме того, воспалительный отек и флегмонозная инфильтрация могут распространяться на брыжжейку отростка и на клетчатку около слепой кишки. Дальнейший ход процесса может выражаться в том, что в районе флегмонозной инфильтрации стенки отростка происходит гнойное расплавление ткани и образуется гнойник (или несколько мелких гнойников), к-рый позднее может прорваться в просвет отростка или в полость брюшины или, при положении отростка сзади слепой кишки, в окружающую клетчатку. Тяжелым осложнением в любом из описанных периодов является некротизация стенки отростка, переходящая в гангренозный распад и перфорацию ее с исходом в перфоративный перитонит; это изменение имеет в основе вовлечение в воспалительный процесс кровеносных сосудов отростка и тромбоз их (тромбоартериит и тромбофлебит). Иногда гангренесценция стенки отростка возникает в самом начале приступа А.; в таких случаях можно думать, что воспаление началось в брыжжейке

Рис. 2. Язвенный флегмонозный аппендицит. Местами гнойная инфильтрация проникла до серозной оболочки; угрожает перфорация.

или сразу же быстро распространилось на нее, захватив проходящие в ней кровеносные сосуды отростка. Надо еще добавить, что воспаление с отростка может перейти на стенку и серозный покров слепой кишки (перитифлит) и на клетчатку вокруг слепой кишки (паратифлит) с развитием здесь флегмоны или абсцесса, к-рый может вскрыться в брюшину или через стенку живота наружу или же распространиться кверху к почке (паранефрит) и к диафрагме (поддиафрагмальный абсцесс); реже воспаление спускается вниз в клетчатку малого таза (у женщин к правым придаткам). Гнойное воспаление вен отростка может повести к переносу инфекции через воротную вену в печень (гнойный пилефлебит и абсцессы печени). Сквозное прободение стенки отростка при прорыве через серозный покров гнойника стенки или при гангрене последней, а также прорыв в брюшину паратифлитическо-го абсцесса ведут к перитониту, к-рый может ограничиться областью отростка и слепой кишки или же сразу распространиться на всю брюшную полость (см. Брюшина).

Как видно из вышеизложенного, патол.-анат. изменения при А. могут быть различными в зависимости от характера и хода процесса. В общем, можно дать след, пат-анат. классификацию этих картин: I. Поверхностный А., при котором воспаление захватывает лишь поверхностные слои слизистой оболочки. По внешнему виду отросток почти не изменен, а только полнокровен. Эпителиальный покров может быть целым (поверхностный катарральный А.) или на том или ином протяжении разрушен (поверхностный А. язвенный). II. Флегмонозный А., характеризующийся гнойной инфильтрацией всех слоев стенки. Отросток утолщен, стенка его сочная, полнокровная, серозный покров воспален. Подвидами этой формы являются: 1. Простой флегмонозный А.—при целости эпителиального покрова.

• 2. Флегмонозно-язвенный А.—при изъязвлении слизистой. 3. Апостематозный А.—при образовании в стенке гнойников. 4. Гангренозный аппендицит—при некрозе стенки. Последние две формы могут быть: а) без прободения, б) с прободением.

Вышеприведенные описания и трактовка хода пат.-анат. изменений при аппендиците принимаются большинством современных патологов; возражения делаются лишь сторонниками гематогенного происхождения А. относительно сущности изменений в самом начале А., а именно, они указывают, что процесс в отростке начинается с некроза стенок мелких артерий фолликулов и инфарктоподобного некроза фолликулярной ткани; далее следует циркулярное распространение процесса, что соответствует сегментарному распределению кровеносных сосудов в отростке. В последнбе время такой ход процесса и предположение о сегментарном распределении сосудов в отростке оспариваются. В большинстве случаев А. воспалит, процесс в стенке отростка, давший клин, симптомокомплекс приступа острого А., останавливается, и за этим следуют процессы восстановления, могущие принять различное пат.-анат. выражение. При поверхностных катарральных формах дело может закончиться полным исцелением, при чем отросток принимает нормальный вид. При флегмонозных, особенно язвенных, формах может в теч. долгого времени итти процесс постепенн. рассасывания гнойного инфильтрата и гранулирования язвенной поверхности слизистой оболочки, приводящий, в конце-концов, к образованию рубцов слизистой оболочки и склерозу подслизистой ткани. При простых флегмонозных формах дело может ограничиться склерозом стенки и атрофией слизистой с последующим расширением просвета. Рубцевание вызывает сужение, а иногда местное или сплошное зарастание просвета отростка. Следствием частичного зарастания просвета может явиться переполнение дистальной части отростка продолжающим выделяться эксудатом или же секретом слизистой оболочки, что ведет к превращению части отростка в кисту, выполненную серозной жидкостью или слизью (водянка и слизистая киста отростка) или же гноем (эмпиема отростка , см. рис. 3). На местах бывших гнойников и областей частичн. разрушения стенки отростка могут остаться дефекты и рубцы, имеющие склонность к выбуханию с образованием дивертикулов, обычно наполненных слизью. В нек-рых случаях после перфорации стенки отростка в сторону брыжжейки или в образовавшиеся раньше спайки процесс может затихнуть, а перфорационный канал зарубцовывается, или, оставаясь открытым, выполняется слизью, поступающей из просвета отростка; такие слизистые массы осумковываются на том или ином протяжении перфорационного канала, в редких же случаях распространяются по всей брюшине, что дает состояние, называемое ложной миксомой брюшины (pseudomyxoma peritonei). Наконец, воспалительные процессы серозного покрова отростка и слепой кишки данные утолщения его и сращения с окружающими частями. Все указанные изменения отростка, следующие за острым периодом А. и имеющие в основе процессы восстановления после острого воспаления, можно условно обозначать как подострый и хронический аппендицит, подразделяя их, в зави

 

симости от характера пат.-анат. изменений, на три основных формы—гранулирующую, склерозирующую и облитерирующую. Изменения, лежащие в основе этих форм, могут быть источником аппендикулярных болей (см. ниже), даже без наличия воспалительного процесса (см. Аппендикопа-тия). С другой стороны, многие из этих хронических изменений отростка, развившиеся после острого А., создают весьма благоприятные условия для повторной инфекции и нового приступа острого А. Особенностью пат.-анат. картины такого приступа А. является то, что одна из вышеописанных форм острого А. накладывается на изменения, характерные для т. н. хронического аппендицита; в частности, при прободении отростка во время повторного приступа прорыв может произойти в область раньше образовавшихся вокруг отростка соединительнотканных спаек, что может предотвратить развитие общего перитонита.

Спорным является вопрос о существовании самостоятельного хрон. аппендицита, развивающегося постепенно и без предшествовавшего острого воспаления. Тогда как нек-рые исследователи (Гольд-циер и др.) допускают такую возможность и говорят о катарральной, лимфоидной (фолликулярной) и атрофической формах самостоятельного хрон. А., большинство современных патологов отрицает такой А., полагая, что в этих случаях дело идет о процессах, являющихся продолжением остр, воспаления, или об изменениях невоспалительного характера; к последним, напр., можно отнести лимфоидный или фолликулярный А. авторов, при котором гиперплазия лимфоидной ткани есть просто проявление лимфат. статуса, а также такие атрофические и склеротические изменения отростка, к-рые могут быть выражением инволюции отростка (см. Аппендикс). Существующее до последнего времени несогласие между пато-лого-анатомами в квалификации некоторых изменений отростка отражается как на вопросе о признании или непризнании самостоятельного хрон. А., так и на указании % отростков, удаленных операцией аппендэктомии, в к-рых микроскопии, исследование не обнаруживает признаков А. У различных исследователей этот % колеблется между 5 и 50. В нек-рой части таких случаев отросток оказывается совершенно нормальным, и тогда можно думать, что аппендикулярные боли не были связаны с отростком (см. Аппендикопатия); сохранение болей после операции нередко это подтверждает; можно также предполагать (особенно, если боли после операции исчезают), что боли вызывались нарушением функции отростка в виде спазма мускулатуры (Rossie) или, наоборот, в виде слабости его перистальтики, ведущей к накоплению в нем кала (Абрикосов). Нек-рые же такие случаи относятся одними к А. под названием рудиментарных А. (Ашоф) или хрон. А., другими считаются за проявление не воспаления, а инволюции (см. выше); упомянутое различие в толковании таких случаев и дает вышеуказанную разницу в процентах аппендэктомирован-НЫХ отростков без аппендицита. А. Абрикосов.

Ш. Клиника.

Понятие о воспалительных процессах в правой подвздошной яме и названия этих воспалительных процессов изменялись соответственно пониманию их отдельными авторами. Название «appendicitis» было введено американцем Фицем (Fitz) в 1886 г.; комиссия американских врачей, избранная для изучения вопроса о перитифлите, удержала это наименование как соответствующее сущности заболевания, и с тех пор оно вошло в общее употребление как определенная нозологическая единица. Это страдание при своей распространенности, при своем типичном клин, течении и при нередких роковых исходах было известно врачам древнейших времен. На это есть указание у Цельса и Аретеуса; Ланнелонг (Lannelongue), исследовавший египетскую мумию с типичным аппендикулярным разрезом на животе, высказывает предположение, что уже за 5.000 лет до хр. Э. египтяне при этом заболевании вмешивались оперативно. Не углубляясь в даль веков, необходимо вспомнить появившуюся в 20-х гг. XIX века «Теорию подвздошных нарывов» Дюпюитрена (Dupuytren) и классификацию Альберса (Albers) воспалений слепой кишки: 1) typhlitis ас., 2) typhlitis chr. и 3) perityphlitis (1838 г.). Взгляды этих авторов легли в основу всех последующих работ по вопросу о «воспалении слепой кишки» и дали возможность накопить большой материал, касающийся этиологии, пат. анатомии, клин, течения и лечения этих воспалений. Позже Пирогов различал пять видов нарывов подвздошной впадины: 1) острофлегмонозные нарывы с резко выраженными местными явлениями—у людей крепкого сложения; 2) торпидно-флегмонозные нарывы—у людей вялых, лимфатических, страдавших уже какими-либо тяжелыми болезнями; слабо выраженные местные явления, часто с изнурительной лихорадкой и с частым гнойным заражением; 3) холодные нарывы; лихорадочные явления, если и бывают, то очень слабые; местные явления ясно выражены, но без напряжения брюшных стенок; нарывы развиваются у людей кахектических; 4) острые инфильтраты—общие явления сходны с таковыми же при остро - флегмонозных нарывах; 5) торпид-ные инфильтраты — с общими явлениями, сходными с явлениями при торпидно-флегмонозных нарывах. Местные явления у обоих последних видов имеют ту особенность, что нагноения распространяются на большие пространства в подбрюшинной клетчатке, например, до linea alba, до грудобрюшной преграды и в полость малого таза. — Все эти работы подкрепляли теории Дюпюитрена и Альберса, но накапливавшийся пат.-анат. материал и более углубленные клин, наблюдения заставили, в конце-концов, выдвинуть при всех этих заболеваниях в правой подвздошной яме на первое место изменения, находимые в червеобразном отростке. В наст, время при дифе-ренциальной диагностике у б-ного, к-рый обращается к врачу с жалобами на боли в правой подвздошной яме, нужно считать правильным, если врач остановит свое внимание прежде всего на А. и, только исключив его, поведет свою диференциальную диагностику дальше. Что касается истории учения о воспалении червеобразного отростка и способов его лечения, то необходимо отметить, что хирурги и терапевты за последние 10—15 лет пришли к заключению, что А. есть страдание, подлежащее наблюдению хирурга, хотя бы консультативно. Дело в том, что большие статистические данные отчетливо показали, что нераспознанный или поздно распознанный аппендицит, своевременно не оперированный, часто грозит жизни больного.

Клинически приходится различать две больших группы воспалений червеобразного отростка: острый и хронический аппендициты. Если при самом строгом анализе каждого отдельного случая острого А., приблизительно, в 25% не удается открыть этиологический момент, послуживший толчком к этому приступу, то справедливым объяснением этого может служить мнение Зонненбурга (Sonnenburg), что при остром А. приступ не совпадает с началом б-ни. Этому приступу, б. ч., предшествует скрытое воспаление, к-рое ведет к различным существенным изменениям в червеобразном отростке и тем подготовляет почву для острого приступа. При затихании приступа, при переходе его сначала в подострую и затем в холодную форму, от перенесенного острого приступа остаются изменения в червеобразном отростке, а хронич. А. всегда таит в себе опасность возможности новой вспышки острого А., могущего стать роковым для б-ного. Бывают иногда случаи, когда хрон. течение болезни не прерываемся обострением; такие случаи обозначают как A. larvata, скрытый аппендицит.

Острый А. Клинически острый А. можно подразделить на три группы: 1) острый катарральный A. (a. catarrhalis; а. simplex); брюшина при этой форме может не участвовать, но может и участвовать; в последнем случае при лапаротомии можно найти серозный или даже серозно-гнойный выпот; 2) гнойный А., прободной (a. purulen-ta, perforativa), вызванный изъязвлением отростка и перфорацией его (часто каловым камнем), с его следствием — гнойным перитонитом, который или быстро локализуется, осумковывается или переходит в общий; 3) гангренозный A. (a. gangraenosa), острейшая форма, иногда с молниеносным началом; быстро нарастающая картина септического перитонита, который скоро делается общим и очень редко имеет наклонность к отграничиванию. Такое подразделение острого А. для целей клин, диагностики как деление, кладущее в основу пат.-анат. изменения в отростке, имеет больше оснований, чем встречающееся в больничном обиходе деление А. на случаи легкие, средней тяжести и тяжелые. К группе острого А. должны быть отнесены и те случаи, к-рые идут под диагнозом паратифлит (воспаление клетчатки, лежащей позади и около слепой кишки) и имеют тенденцию к гнойному расплавлению клетчатки и к образованию ретро-цекального абсцесса. Эти паратифлиты, хотя и могут исходить из тех или иных патологических изменений в самой слепой Кишке, чаще всего имеют источником воспалительный процесс в червеобразном отростке, лежащем ретроцекально.

Приступ острого аппендицита в большинстве случаев начинается внезапно среди полного здоровья, нередко ночью, во время сна. Появляется боль в животе или сразу острая, или постепенно нарастающая. Боли эти сначала ощущаются б-ным в области пупка, затем распространяются и локализуются, главн. обр., в правой подвздошной области, и отдают в подложечную область; появляются тошнота и рвота. Б-ной жалуется на ощущение жара во всем теле и в животе, чувство познабливания, иногда потрясающий озноб. При ощупывании живот болезнен весь, но справа даже легкое надавливание вызывает болезненность, очень резкую и иррадиирующую в подложечную область. Клизма, поставленная больному, очень часто остается безрезультатной в смысле хорошего опорожнения кишечника и отхождения газов; обычно она приносит мало облегчения, болевые ощущения остаются прежними.Измерения 1°дают повышения выше 38°, часто до 39°, но иногда t° повышается и до 40°; термометр, поставленный в прямую кишку, дает разницу на полградуса и даже немного больше. Тепло на живот дает облегчение только в редких случаях; больной лучше чувствует себя, если положить ему лед. Пульс учащен. Все эти явления иногда могут стихнуть довольно быстро, в течение нескольких часов, иногда через 1—2 дня: пульс выравнивается, t° спадает до нормы, болевые ощущения в животе проходят, остаются только болезненность к давлению в правой подвздошной ямке, с иррадиацией в подложечную область, и ригидность брюшных мышц справа внизу; лед делается б-ному неприятен, более приятное ощущение дают грелка, бутылка с горячей водой, термофор или согревающий компресс. Язык, бывший сухим и обложенным, очищается и делается влажным; рвота не повторяется, тошнота проходит, появляется нек-рый аппетит, начинают отходить газы самостоятельно и с клизмой. Во время приступа наиболее покойное положение для б-ного—это положение на спине, иногда с ногами, согнутыми в коленях; при ликвидации приступа б-ной уже охотно вытягивает ноги и выражает желание повернуться на бок, при чем положение на правом боку не дает болевых ощущений, если же б-ной повертывается на левый бок, то это вызывает болезненность в области слепой кишки.—Нарисованная картина болезни дает основания ставить диагноз— острый катарральный аппендицит. Обыкновенно проходит еще несколько дней, и больной, достаточно оправившийся от пере-несеннрго приступа, переходит на обычный пищевой режим и уже приступает к своим обычным занятиям.

Такое легкое течение острого приступа наблюдается далеко не всегда, процесс воспаления червеобразного отростка может быть более глубоким, и реакция брюшины на это воспаление более распространенной. Общее состояние больного не улучшается, t° не падает, пульс становится чаще, язык—плохой, покрытый грязноватым налетом; обычно имеется запор; живот немного вздут, газы отходят плохо; ригидность брюшной стенки справа делается очень значительной, а при легкой перкуссии отмечается на большем или меньшем протяжении притупление, дающее основание предполагать выпот в брюшной полости, к-рый может быть серозным, серозно-гнойным или даже и гнойным. Если благодаря ослаблению процесса в первых двух случаях дело может кончиться благополучно и инфильтрация в животе начнет быстро рассасываться, то и общее состояние б-ного станет улучшаться, но, если состояние больного продолжает оставаться плохим, появляются болевые ощущения и в левой стороне живота и даже во всем животе, появляются повторные рвоты, учащение пульса, то имеется основание предполагать перфорацию отростка и гнойный выпот в брюшной полости. При отграничивании гнойного выпота дело кончается или образованием гнойника, или же может наступить длительное рассасывание этого гноя, и плотный инфильтрат, большего или меньшего размера, не только хорошо выстукивается, но и отчетливо прощупывается.—Кроме общего состояния б-ного и характерных явлений со стороны живота, при этой тяжелой реакции со стороны брюшины и всего организма на перфорацию червеобразного отростка—для клин, заключений о необходимости и времени хир. вмешательства, а также и для прогноза имеется большое подспорье в исследовании крови: увеличение лейкоцитоза говорит за распространение гнойного процесса, увеличение нейтрофилеза отягчает предсказание. При образовании отграниченного гнойника, как сказано, имеется возможность прощупать опухоль, которая образуется за счет скопившегося гноя и инфильтрированных соседних органов—петель кишек, воспаленного сальника, а также и воспаленной париетальной брюшины. На основании клин, опыта можно утверждать, что в спасающем б-ного процессе отграничения брюшины от распространения гноя сальник играет первенствующую роль;и при операциях нередко можно видеть, как он окутывает собой червеобразный отросток и вместе со склеившимися петлями кишек и брюшинным листком образует барьер, через который гной не может проникнуть дальше. При слабой сопротивляемости организма наклонность к образованию спаек может быть выражена очень незначительно; поэтому, хотя у больного и не разовьется общий перитонит, но гной может распространиться очень широко в брюшной полости, что представляет большую опасность для жизни; скопления гноя можно найти и в малом тазу и в левой подвздошной ямке. То же самое будет и при очень тяжелой инфекции.—Самая тяжелая картина заболевания червеобразного отростка получается при гангрене отростка, при гангренозном А.—бурное начало с потрясающим ознобом и быстро нарастающая картина септического перитонита; малый, частый пульс, живот не вздутый, а доскообразный, прикосновение к животу всюду болезненно, дыхание—поверхностное, частое; более глубокое дыхание для б-ного невозможно, т. к., вызывая движения брюшных мышц, оно сейчас же причиняет резкую боль в животе. Лицо б-ного уже через несколько часов от начала припадка дает характерную картину т. н. facies hyppocratica—резко осунувшиеся черты лица, запавшие глаза, серовато-землистая окраска кожи лица; конечности холодны; выступает клейкий, липкий пот.—Само собой разумеется, что между этими наиболее типичными картинами острых аппендицитов могут быть различные переходные формы, к-рые не укладываются в рамки типовых описаний и симптомов. Необходимо еще указать на такие признаки, которые дают возможность врачу поставить правильный диагноз при гангренозном А. и, что важнее всего, своевременно оперативно вмешаться. Это—два отмеченных Зонненбургом признака: 1) при гангренозном аппендиците очень часто можно найти в правой подвздошной области легкую отечность кожи, распространяющуюся и на поясницу; 2) иногда через короткое время после начала припадка можно констатировать исчезновение печеночной тупости. По поводу хир. вмешательства можно сказать, что, т. к. при всех перитонитах источником их наичаще является воспаление червеобразного отростка, то при всех лапаротомиях, которые делаются по поводу острого воспаления брюшины и где источник этого воспаления для хирурга отчетливо не выяснен до операции, каждый хирург, по вскрытии брюшной полости, должен обратить внимание, прежде всего, на область слепой кишки и на червеобразный отросток.

Прогноз. При гангренозном, острейшем, септическом А., т. е; при разлитом септическом перитоните, если операция сделана не в первые сутки, вернее не в первые часы от начала заболевания, прогноз безусловно плохой. Прогноз при катарральной форме А. обычно хороший, если нет каких-либо оснований ждать тех или других осложнений со стороны др. органов. Большие затруднения представляет прогноз при гнойной форме А., с перфорацией отростка, когда имеется картина распространяющегося или уже отграниченного перитонита и констатируется плотный инфильтрат или осумкованный гнойник. Прогноз приходится ставить очень осторожно при самом тщательном и постоянном наблюдении за б-ным, за его общим состоянием и за теми объективными данными, к-рые дает исследование живота. Правильное соотношение между t° и пульсом дает многое в смысле улучшения или ухудшения прогноза. Большое значение для прогностических заключений имеет картина крови, лейкоцитоз; поэтому частые исследования крови, иногда даже ежедневные, являются крайне желательными, т. к. нарастание лейкоцитоза, особенно быстрое, дает основание думать об образовании гнойника, а увеличение нейтрофилеза, указывая на падение сопротивляемости организма, заставит скорее перейти к активному вмешательству даже в том случае, где были основания для выжидательного лечения. При благоприятном течении пульс и t° быстро выравниваются и приближаются к норме, болевые ощущения в животе отграничиваются и перестают быть уже такими острыми, лейкоцитоз падает, общее состояние больного улучшается, инфильтрат уменьшается и пер-куторно и наощупь; в этом случае прогноз хороший, и можно думать о скорой ликвидации процесса. При неблагоприятном течении воспалительного процесса не наблюдается улучшения ни со стороны пульса, ни со стороны t°; последняя может оставаться высокой или быть гектической, что будет указывать на гнойное скопление, недостаточно прочно отграниченное спайками, а потому легко всасываемое; лейкоцитоз—высокий и увеличивается,-—прогноз ухудшается и заставляет быть настороже, в смысле своевременности оперативного вмешательства. При наблюдении за б-ным приходится быть очень внимательным по отношению к различным могущим быть осложнениям. Всегда приходится иметь в виду возможность флебита и тромбоза брыжжеечных вен, несущих кровь в воротную вену печени, и следовательно, возможность распространения септической инфекции. Нередки переносы в легкие септических эмболов, дающих волчок к развитию тяжелых пневмоний. Очень тяжелым осложнением острого А. являются паранефритич. и, особенно, поддиафрагмальные абсцессы. Наблюдающиеся иногда при аппендиците желудочные и кишечные кровотечения могут рассматриваться как септические, эмболического происхождения. При А. могут наблюдаться боли в области мочевого пузыря. Нередки случаи, когда гнойники аппендикулярного происхождения самопроизвольно вскрываются в прямую кишку, в мочевой пузырь и во влагалище и дают после этого иногда трудно закрывающиеся свищи. Нужно указать на тяжелое течение А. при беременности, которая часто прерывается самопроизвольным выкидышем.

При диференциальномдиагно-з е приходится принимать в соображение почечную колику, к-рая может давать бурные болевые явления при ущемлении камня, особенно при прохождении его по мочеточнику; заболевания печени и желчного пузыря (острый гнойный холецистит), заболевания поджелудочной железы (острые панкреатиты); кишечную непроходимость того или другого происхождения, также могущую повести к неправильному диагнозу (о кишечной непроходимости всегда приходится помнить при наблюдении б-ного, у к-рого уже поставлен диагноз А., т. к. эта непроходимость может явиться осложнением А.—«странгуляционный ileus», образующийся на почве имеющихся воспалительных спаек). Если перфорация червеобразного отростка и является наиболее частой причиной острых перитонитов, то не надо забывать, что источниками перитонитов могут быть и перфорации язв желудка, двенадцатиперстной кишки, прободения кишки при брюшном тифе, особенно при т. н. «амбулаторном тифе». У женщин приходится ставить тщательный диференциальный диагноз с острыми заболеваниями придатков; правосторонняя внематочная беременность тоже давала повод для ошибок. В виду топографической близости правых женских придатков и червеобразного отростка и возможности благодаря этому перехода воспаления с отростка на придатки (lig. appendico-ova-riale), диференциал. диагностику у женщин приходится вести особенно тщательно. Исследования через прямую кишку и через влагалище являются необходимыми. Такие исследования необходимы не только для правильного диагноза, но и при дальнейшем наблюдении б-ного, так как у б-ного могут образоваться гнойники, к-рые могут вскрываться в прямую кишку, во влагалище и мочевой пузырь. Надолго затянувшиеся, медленно, плохо рассасывающиеся инфильтраты в области слепой кишки, особенно у пациента среднего возраста, заставляют думать о возможности существования у больного злокачественной опухоли (а также актиномикоза). Исследование на лейкоцитоз во многих случаях дает возможность поставить диагностику на правильный путь: брюшной тиф, острая инвагинация кишек, ущемление камня в правом мочеточнике, по крайней мере, в свежих случаях, не дают лейкоцитоза. Диференциальная диагностика между острым А. и острым холециститом в тех случаях, когда червеобразный отросток имеет неправильное положение и лежит высоко—вверху около печени, может представить величайшие затруднения: правильный диагноз ставится только предположительно; в нек-рых случаях делу может помочь тщательно собранный анамнез. При диференциальной диагностике с острыми заболеваниями женской половой сферы, пара-и периметритами, сальпингитами и оофоритами и с абсцессами, образующимися на почве этих заболеваний, отправным пунктом для правильного заключения может служить указание, что гнойники аппендикулярного происхождения распространяются из полости большого таза по направлению к малому тазу, между тем как гнойники гинекологического происхождения сосредоточиваются, по преимуществу, в малом тазу и только при распространении процесса переходят в большой таз. Так бывает в большинстве случаев, но диагностика трудна, если имеется случай, в котором положение отростка будет книзу, кнутри, и конец его лежит в малом тазу. Иногда выручает симптом Ровзинга (Rovsing), патогномоничный для А.: толчкообразные надавливания на нисходящую толстую кишку болезненно отзываются в слепой кишке, вовлеченной в воспалительный процесс; этих болевых ощущений не будет при заболевании придатков. Если перкутировать подвздошные кости, ударяя пальцем или молоточком по spina anterior sup., то нормально получается ясный высокий тимпанит, одинаковый на обеих сторонах; при А. же на больной стороне звук будет более низкий и короткий (симптом Феррети); при заболевании придатков звук остается одинаковым на обеих сторонах. В детской практике, при разборе больного ребенка, нужно иметь в виду, что были грубые диагностические ошибки, когда крупозная пневмония правого легкого смешивалась с острым А., и делалась совершенно ненужная операция, отягчающая и без того тяжелое состояние заболевшего ребенка. Если не было сделано операции при остром припадке А. (см. ниже), а началось обратное развитие и идет рассасывание воспалительного процесса, то острый А. постепенно, в больший или меньший промежуток времени, переходит в т. н. холодный период, в стадий хронического аппендицита.

Хронический А. На основании многочисленных исследований различными патологоанатомами можно с достаточной убедительностью утверждать, что хронич. А. есть продолжение перенесенного когда-то острого (см. выше). Хронич. А. в общих чертах характеризуется след, симптомами. Б-ной жалуется на болевые ощущения, порой обостряющиеся, в правой половине живота, преимущественно, в области слепой кишки. Боли эти нередко отдают в правую ногу или к мочевому пузырю (реже). Кроме того, имеются жалобы на болевые ощущения в подложечной области и запоры, иногда сменяющиеся поносами (явления колита). Эти запоры констатируются в анамнезе б-ного в громадном большинстве случаев хрон. А. Нередко можно встретить указания на запоры, начавшиеся в самом раннем детстве б-ного. Б. или м. точного указания на перенесенный когда-то приступ острого А., хотя бы и очень легкого, несмотря на самое тщательное собирание анамнеза, иногда можно и не найти. Часты жалобы на постоянную борьбу с запорами, на постоянные слабительные и клизмы, к-рые иногда совершенно не действуют, но при введении сопровождаются болезненностью, нередко в области слепой кишки. Диагностика облегчается, если б-ной определенно указывает на перенесенный им приступ А. В тех случаях, когда в анамнезе нет острого приступа A., t° может быть совершенно нормальной или же давать ничтожные повышения на 0,2—0,3 градуса; при хрон. же А., где переход его из острого очевиден, t° может давать и несколько бблыпие повышения. Б-ной жалуется, что ни пищевой режим, ни строжайшая диэта, ни все терап. указания—тепло, покой, белладонна и пр. — не облегчают, и болевые ощущения, то ослабевая, то усиливаясь, остаются по-прежнему.

Объективное исследование. Если б-ной является к врачу вскоре после перенесенного приступа острого А., то в области слепой кишки можно очень часто прощупать остатки инфильтрата. Эти инфильтраты иногда держатся очень долго. Приходилось наблюдать, что инфильтраты рассасывались совершенно только через 4— 6 мес., но, в среднем, через 6 недель после падения t° при остром припадке наступает затишье процесса, холодный период. Ощупывание области слепой кишки болезненно; необходимо отметить, что непосредственное прощупывание отростка, по мнению большинства хирургов, удается очень редко. Для диагностики хронического А. указан ряд симптомов, б. или м. характерных для этого страдания. Но необходимо иметь в виду, что руководствоваться каждым из них в отдельности для точной установки диагноза не приходится, и только общий симпто-мокомплекс явлений и тщательный анализ всех клин, данных позволят поставить правильный диагноз и предложить правильное хир. лечение, а, может быть, в некоторых случаях и терапевтическое.—Т очка Мак Бернея (Mac Burney). Надавливание на точку, соотв. середине между правой передне-верхней остью и пупком, дает болевое ощущение. Точка Ланца. Если соединить правую и левую передне-верхние ости и разделить их на 3 части, то надавливание на границу правой трети со средней дает болевое ощущение, т.к. эта точка, по Ланцу, соответствует наиболее частому анат. положению отростка.Т очка Кюмме ля,на палец ниже и вправо от пупка, соответствует корню брыжжейки отрезка подвздошной кишки, впадающей в толстую. Симптом Кохера, особенно при острых А.,—болезненность в подложечной области. Нередко самый приступ начинается с боли именно в этом месте. Боль эта может толковаться и как иррадиирующая с аппендикса и как самостоятельная—от спазма привратника вследствие рефлекса. Симптом Ровзинга— см. выше. Симптом Сит ко веко г о— болезненность в правой подвздошной ямке, когда больной ложится на левый бок. Помимо многих других, необходимо упомянуть еще симптом Петитова треугольника, или задний симптом: надавливание сейчас же над гребешком подвздошной кости вызывает болезненность, чего не бывает обычно ни при паранефрите, ни при камне почки или мочеточника.

Прогноз вытекает из того, что каждый хронически измененный отросток и брыжжейка его таят в себе возможность нового приступа острого аппендицита, исход к-рого, несмотря на все своевременно принятые меры, может быть роковым для б-ного. Гарантией от острого приступа может быть только оперативное удаление отростка. Если при диагнозе хрон. А. были учтены все возможности, к-рые создают противоречия между клиникой и пат. анатомией (подвижная слепая кишка, тифлатония, тифлэктазия, спазм и недостаточность Баугиниевой заслонки и др.), и эти возможности были приняты во внимание при производстве операции, то в громадном большинстве случаев вместе с удалением отростка операция избавит б-ного от болевых ощущений и выправит (или в значительной степени выправит) его кишечник. На диференциальной диагностике хрон. А. останавливаться не приходится, так как при разборе больного должны быть учтены те же страдания, которые указаны при диференциальной диагностике острого аппендицита.

IV. Лечение.

В настоящее время нужно считать установленным, что А. есть заболевание хирургическое, и лечение его должно быть только оперативным. При остром приступе необходимо немедленное оперативное вмешательство в первые 48 часов от начала заболевания; рана может быть зашита наглухо. Если б-ной доставлен после 48 час., то, по одним авторам, показана также немедленная операция, но большинство хирургов придерживается выжидательного лечения (конечно, если нет показаний к немедленному оперативному вмешательству: образование гнойника, нарастание перитонеальных явлений и пр.), рассчитывая перевести больного в холодный период. Лечение поэтому сводится к следующему: абсолютный покой, холод на живот, бульон, чай, кофе; клизмы, отнюдь не слабительные; из наркотиков только белладонна, т. к. опий, морфий, пантопон могут замаскировать картину распространения перитонита. В случае операции— общий наркоз, широкий *разрез; большая осторожность при разделении спаек для отыскания отростка; иногда вся операция сводится только к разрезу, вскрытию гнойника и тампонаде, а замурованный в спайках отросток остается неудаленным.

Операция при хр.онич. А. Анэстезия местная или спинномозговая, или общий наркоз. Разрез должен быть таким, чтобы можно было свободно осмотреть слепую и восходящую кишки, а подвздошную у места ее впадения в толстую. Наиболее употребительные разрезы—косой, с раздвиганием мышц, или Ленандеровский—по краю

m. recti abdom. dext. При операции требуется самое тщательное отношение к пересекаемой брыжжейке отростка, т. к. в ней могут находиться в латентном состоянии патогенные микробы (Яуре, Рубашев). Брыжжейка отжигается термокаутером или обрабатывается иодом, карболовой к-той. Обработка культи различными хирургами ведется по-разному: одни перед отсечением отростка перевязывают его, отсепаровав на месте разреза серозную оболочку, другие не отсепаровывают этой оболочки; многие раздавливают каким-либо крепким инструментом отросток у основания, но все хирурги сходятся в том, что перед погружением культи в слепую кишку, перед инвагинацией культи прижигают ее термокаутером или, как и брыж-жейку, обрабатывают иодом или карболовой к-той.—Что касается разрезов, то Ленандеровский разрез следует признать более удобным, если предвидится осмотр придатков; помимо ряда других осмотров, всякий разрез должен давать вполне достаточный доступ для свободного манипулирования с удаляемым отростком, чтобы не оторвать его или чтобы он не лопнул у оператора под пальцами, например, при ско

 

 

 

ложении нервных волокон, иннервирующих брюшные мышцы, чтобы в будущем не получить атрофии мышц и послеоперационной грыжи, к-рые нередко встречаются при производстве операции по поводу острого А., где не приходится считаться с шириной разреза и где рана не закрывается, чтобы иметь возможность бороться с гноем (см. рис. 4).

V. Статистика.

Громадная литература, посвященная аппендициту, дает возможность почерпнуть нек-рые интересные статистические выводы: в голодные годы количество заболеваний А. уменьшилось; объяснение этому ищут в том, что население в голодные годы питалось преимущественно растительной пищей; население городов, где преобладает потребление мяса, заболевает А. чаще, чем сельское население, питающееся почти исключительно растительной и молочной пищей. На основании изучения статистических материалов точных указаний на зависимость А. от пола больного привести нельзя, хотя статистики последнего времени и показывают превалирование женщин над мужчинами; статистика Неймана—из 3.258 хрон. А., мужчин—1.062 и женщин 2.196. О значении профессии, как предрасполагающего момента для заболевания червеобразного отростка, на основании изучения статистического материала никаких определенных заключений пока сделать нельзя. На основании материала Боткинской б-цы в Москве можно сделать сопоставление между заболеваемостью у лиц интеллигентных профессий и лиц, занимающихся физич. трудом—1 : 1,8. Что касается до возрастного предрасположения, то наиболее предрасположенным к заболеванию А. является возраст второго и особенного третьего десятилетия; после 40 лет заболевание встречается сравнительно редко.—Смертность при А. следующая:

Лечебные учреждения	Годы	Число случаев А.	% смертности
Геттингенская ил.	1896—1910	637	9,0
Сборная швейц, ст.	1908—1912	6.116	8,1
Вюрцбургская кл.	1916—1921	1.353	6,8
Моск. Воткинск, б-ца	1911—1927	6.601	1.8

Лит.: Абрикосов А. И., «Русская клиника», т. VII, № 36, 1927; Барадулин Г. И., Аппендицит, дисс., М., 1903; Нейман, «Русская клиника», т. I, •Ns 4, стр. 565, 1924; Розанов В. Н., «Журнал Современной Хирургии», т. II, вып. 4, стр. 675, 1927; Розанов В. Н. иЮрасов Н. В., Недостаточность Баугиниевой заслонки, «Вести. Хир. и Погр. Обл.», т. XI, № 31, 1927; Ростовцев М. И., Учение о перитифлите, «Русс. Хир.», т. XXXII, СПБ, 1909; Я у р е, «Русская Клиника», т. I, № 4, стр. 578, 1924; Aschoff L., Die Wurmfortsatzentzilndung, Jena, 1908; о н ж е, Ergebnisse d. inn. Medizin, В. IX, 1912, Zieglers Beitrige z. patholog. Anatomie, B. LXXVII, 1927; К г e t z R., Verhandlungen d. Deut-schen pathologischen Gesellschaft, 1906, 1907, 1910; Rossie R., Zieglers Beitrage z. patholog. Anatomie, B. LXXVII, 1927; Sonnenburg E., Pathologle und Therapie der Perityphlitis, Lpz., 1913; S p г e n-gel O., Appendicitis, Deutsche Chirurgle, Liererung 46, Stuttgart, 1906.                       В. Розанов.