Узкий таз

Узкий таз

Узкий таз. Различают анатомически узкий таз и клинически (функционально) узкий таз.

Анатомически узкий таз диагностируется в том случае, если хотя бы один из размеров таза уменьшен на 2 см. По форме сужения различают общеравномерносуженный таз (все размеры уменьшены на 2 см и более), простой плоский таз (уменьшены прямые размеры), плоскорахитический таз (наибольшее сужение прямого размера входа в таз - истинной конъюгаты; наряду с этим имеются значительные изменения крестца) и общесуженный плоский таз (сочетание общеравномерносуженного и плоского таза). В акушерской практике стали чаще наблюдаться поперечносуженные тазы, уплощения крестцовой впадины. Анатомически узкий таз имеет 4 степени сужения: 1 степень - истинная конъюгата 11-9 см; II степень-истинная конъюгата 9-7,5 см; III степень - истинная конъюгата 7,5-6,5 см; IV степень - истинная конъюгата 6,5 см и менее. При 1 и II степени сужения таза роды возможны, но при хорошей родовой деятельности и конфигурации головки (при II степени роды более длительные, сопровождаются большим числом осложнений и их нередко приходится заканчивать операцией кесарева сечения). При III степени производят кесарево сечение или роды заканчиваются плодоразрушающей операцией (при мертвом плоде). При IV степени родоразрешение возможно только путем кесарева сечения. Беременность при узком тазе в большинстве случаев протекает без особенностей. В конце беременности возможны дородовое излитие околоплодных вод, выпадение петли пуповины, аномалии предлежания плода и др. В родах нередко отмечаются слабость схваток (первичная и вторичная), увеличена частота гипотонических кровотечений.

Механизм родов. При общеравномерносуженном тазе: резкое сгибание головки во входе малого таза; вставление головки в одном из косых размеров малого таза; длительное прохождение головки по родовому каналу; в момент прорезывания головка резко отклоняется в сторону промежности (поэтому часты разрывы промежности). При простом плоском тазе: умеренное разгибание головки (малый и большой роднички располагаются на одном уровне); асинклитическое вставление головки (первой вставляется передняя часть или задняя часть теменной кости); среднее и низкое стояние стреловидного шва. При плоскорахитическом тазе: длительное стояние головки во входе малого таза; разгибание головки;

быстрое рождение плода после прохождения головкой плоскости в таз (место наибольшего сужения). При общесуженном плоском тазе: разгибание головки во входе малого таза;
асинклитическое вставление головки; замедленное прохождение головкой плоскостей малого таза.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза (указания на рахит, инфантилизм), наружного измерения таза с помощью тазомера, данных рентгенопельвиометрии и ультразвукового исследования, а также особенностей механизма родов, характерных для каждого вида анатомически узкого таза.

Ведение родов зависит от степени сужения таза. При 1-II степени сужения во время родов может возникнуть несоответствие между размерами головки и таза (см. Клинически узкий таз). Проводят функциональную оценку таза. Длительное нахождение головки в одной плоскости опасно из-за возможности разрыва матки и образования мочеполовых свищей. У плода возникают внутриутробная асфиксия и кровоизлияния в мозг. Перинатальная смертность повышена. Беременных с узким тазом за 2 нед до родов госпитализируют в отделение патологии беременных.

Клинически узкий таз может быть при анатомически узком тазе, а также при нормальных размерах таза, но при крупном плоде, неправильных вставлениях и предлежаниях головки (задний асинклитизм, лобное предлежание и др. ). Течение родов зависит от степени несоответствия между размерами головки и таза. Осложнения: преждевременное или раннее излитие околоплодных вод; выпадение петли пуповины; слабость родовой деятельности; затяжные роды; восходящая инфекция в родах (хориамнионит); гипоксия и внутричерепная травма плода; разрыв матки; мочеполовые свищи;
расхождение и разрыв лонного сочленения.

Ведение родов. Проводят функциональную оценку таза. Для предупреждения преждевременного или раннего излития вод беременную госпитализируют за 2 нед до родов. В родах роженица должна находиться в кровати, что предотвращает ранний разрыв плодного пузыря. При слабости родовой деятельности назначают родостимулирующие препараты. Окситоцин и другие сильнодействующие контрактильные средства назначают с осторожностью из-за опасности разрыва матки. В родах следят за признаками клинического несоответствия между размерами головки и таза (стояние головки в одной плоскости при полном раскрытии зева в течение 1,5-2 ч; положительный признак Вастена). При возникновении этих симптомов показано кесарево сечение. Необходимо постоянно проводить профилактику внутриутробной гипоксии плода.

Краткая медицинская энциклопедия

Узкий таз . В акушерстве различают анатомически и клинически (функционально) узкий женский таз. Анатомически узким называют таз, в к-ром хотя бы один из главных размеров (межостный размер, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней, межвертельный размер, наружная конъюгата) уменьшен на 1,5— 2 см и более. Клинически узким считают таз в том случае, если в родах возникают препятствия для прохождения плода. Анатомически нормальный таз может оказаться клинически узким (напр., при крупном плоде, гидроцефалии), и, наоборот, анатомически У. т. может быть функционально полноценным (напр., при малых размерах плода). Анатомически У. т. встречается у 1—7%, клинически У. т. — у 0,6-1,7% рожениц. Анатомическое сужение таза может быть обусловлено нарушениями его развития, заболеваниями костей и суставов (напр., рахит, туберкулез), переломом костей таза.В нашей стране обычно используют классификацию анатомически У. т. по степени сужения и по форме таза. В зависимости от размера истинной конъюгаты различают четыре степени сужения таза. При I степени сужения истинная конъюгата равна 11—9 см, при П степени — 8,9—7,5 см, при П1 степени — 7,4—6,5 см, при IV степени — менее 6,5 см.К наиболее часто встречающимся формам анатомически У. т. относят поперечно- суженный таз, таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза, простой плоский, плоскорахитический и общеравномерносуженный таз. Поперечно-суженный таз (рис. 1, б) характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,6—1 см и более при нормальном или увеличенном размере истинной конъюгаты. Форма входа в малый таз круглая или продольно-овальная. Нередко наблюдается уплощение крестца или уменьшение межостного размера. Таз с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза (менее 12,5 см) отличается уплощением крестца, вплоть до исчезновения его кривизны, отсутствием разницы между прямыми размерами входа в малый таз, широкой и узкой части его полости. Признаками простого плоского таза (рис. 1, в) являются уплощение крестца, уменьшение всех прямых размеров таза, увеличение межостного и межтуберозного размеров, поперечно-овальная форма входа в таз. Для плоскорахитического таза (рис. 1, г) характерны плоский крестец, уменьшенная истинная конъюгата и увеличенные остальные прямые размеры таза, поперечно-овальная форма входа в таз, тупой подлобковый угол. Общеравномерносу- женным (рис. 1, д) называют таз, в к-ром все размеры (прямые, поперечные и косые) Рис. 1. Схематическое изображение некоторых форм узкого таза у женщин: а - нормальный таз (дан для сравнения); б — поперечно-суженный; в — простой плоский; г — плоскорахитический; д - общеравномерносуженный; е - кососужен- ный; ж — остеомалятический. Жирной линией показаны очертания входа в малый таз. Рис. 2. Схематическое изображение гинекоидного (а), андроидного (б), антропоидного (в) и плоского (г) таза. Жирной линией показаны очертания входа в малый таз.уменьшены на 1—2 см и более. К редким формам анатомически У. т. относят кососу- женный (рис. 1, е), ассимиляционный, кифотический, спондилолистетический, таз с экзостозами и костными опухолями, воронкообразный, остеомалятический (рис. 1, ж) и др.Колдуэлл и Молой (W. Е. Caldwell, Н. С. Moloy, 1933) предложили классификацию женского таза, основанную на данных рентгенол. исследования, в к-рой выделили 4 основные формы таза: гинекоидный (рис. 2, а), андроидный (рис. 2, б), антропоидный, или присущий приматам (рис. 2, в), и плоский (рис. 2, г). Помимо перечисленных основных форм таза Колдуэлл и Молой описали 14 смешанных форм. В настоящее время все чаще обнаруживаются так наз. стертые формы анатомически узкого таза.Диагностика анатомически У. т. осуществляется на основании данных общего и акушерского обследования, включающего рентгенол. и ультразвуковое исследование таза. Сужение таза можно заподозрить при указаниях на перенесенные рахит, туберкулезный спондилит, травмы костей таза, а также на осложненное течение и неблагоприятный исход предшествующих родов, оперативное родоразрешение, мертворождение, черепномозговую травму новорожденного. О сужении таза могут косвенно свидетельствовать низкий рост женщины (менее 145 см), нарушение телосложения (укорочение ноги, деформация позвоночника и др.), неправильное положение (поперечное, косое) или предлежание плода.Определенное значение в диагностике анатомически У. т. имеет наружное измерение таза с учетом индекса Соловьева. В норме межостный размер равен 25—26 см, расстояние между наиболее отдаленными точками подвздошных гребней — 28—29 см, межвертельный размер — 30—31 см, наружная конъюгата — 20—21 см. Прямой зависимости между этими размерами и истинными размерами малого таза не выявлено. Большинство авторов считают таз узким при величине наружной конъюгаты 18,5—18 см и менее. У. т. с уменьшением прямого размера широкой части полости малого таза диагностируют, если лобково-крестцовый размер (от середины лобкового симфиза до места сочленения П и 1П крестцовых позвонков) менее 20,5 см. Для суждения о размерах и форме таза измеряют также прямой и поперечный размеры выхода таза, исследуют лобковую дугу, пояснично-крестцовый ромб; при влагалищном исследовании определяют циаюналыэк, конъюгату, паль пируют крестцовую впадину, седалищные ости и бугры, выявляют экзостозы и деформации малого таза. С помощью ультразвукового исследования можно определить истинную конъюгату, размеры головки плода, но получить полное представление о размерах таза не представляется возможным. Наиболее точно определить размеры малого таза позволяет рентгенопель- виметрия.Возникновение осложнений беременности в первой (угроза прерывания и др.) и во второй (ОПГ-гестоз) ее половине непосредственно не связано с анатомическими особенностями таза. Однако при У. т. чаще наблюдаются тазовые предлежания плода, поперечные и косые положения плода (см. Роды), невставление головки плода ю вход в малый таз в конце беременности, преждевременное излитие околоплодных вод. Беременных с анатомически У. т., а также с подозрением на клинически У. т. следует госпитализировать за 2—3 нед. до предполагаемого срока родов для уточнения диагноза и выбора рационального метода родораз- решения.Течение родов при анатомически У. т. зависит прежде всего от степени его сужения. При Ш и ГУ степенях сужения таза, практически не встречающихся в настоящее время, роды через естественные родовые пути при живом доношенном плоде невозможны, поэтому показано плановое кесарево сечение. При I и II степенях сужения таза и средних размерах плода роды можно вести через естественные родовые пути. При крупном плоде или других отягощающих факторах (напр., перенашивание беременности, неправильное положение или тазовое предлежание плода, бесплодие или мертво-рождение в анамнезе, экстрагенитальные заболевания) проводят плановое кесарево сечение.Механизм родов при У. т. определяется формой и степенью его сужения. Так, для родов при поперечно-суженном тазе характерно асинклитическое вставление головки плода: головка вставляется во вход в малый таз передней теменной костью, стреловидный шов отклонен кзади — передний асин- клитизм (рис. 3, а). Если затылок плода обращен к лобковому симфиз головка плода некрупная, то при хорошей родовой ческого вставления головки плода при узком тазе: а — передний асинклитизм; б — задний асинклитизм.деятельности головка, сильно сгибаясь и не делая внутреннего поворота, проходит через все плоскости таза и рождается. Если затылок плода обращен кзади и наблюдается высокое прямое стояние головки (стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз), то примерно в 7% случаев появляются признаки клин, несоответствия размеров таза роженицы и головки плода. При незначительном уменьшении поперечных размеров таза механизм родов такой же, как при нормальном тазе.Для механизма родов при уменьшении прямого размера широкой части полости малого таза характерно вставление и продвижение головки плода стреловидным швом в поперечном размере малого таза. Внутренний поворот головки затылком кпереди совершается при переходе ее из широкой части полости таза в узкую. Роды в заднем виде (спинка плода обращена кзади) являются неблагоприятными; клин, несоответствие размеров таза роженицы и головки плода наблюдается примерно в 6% случаев.При простом плоском тазе головка плода разгибается и вставляется стреловидным швом в поперечны: i размер входа в малый таз. При этом стреловидный шов смещается кзади или, реже, кпереди — соответственно передний или задний асинклитизм (рис. 3, б). Иногда внутренний поворот го-ловки не происходит и стреловидный шов опустившейся в выход таза головки располагается в его поперечном размере (низкое поперечное стояние головки плода).При плоскорахитическом тазе особенностями механизма родов являются длительное высокое стояние головки плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, небольшое разгибание головки во входе в малый таз, асинклитическое вставление и резкая конфигурация головки.При общеравномерносуженном тазе происходит сгибание головки плода во входе в малый таз и максимальное ее сгибание при переходе из широкой части полости малого таза в узкую. Далее механизм родов не отличается от обычного: внутренний поворот головки, затем ее разгибание; головка плода принимает выраженную долихоцефаличе- скую форму. Исход родов при I и П степени сужения таза зависит от величины головки плода, способности ее к конфигурации, особенностей предлежания плода, характера родовой деятельности. Возможны осложнения: раннее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности и затяжное течение родов, разрыв матки, повреждение лобкового симфиза и крестцово-подвздошных суставов, разрыв промежности, формирование в последующем мочеполовых и кишечнополовых свищей, гипоксия плода и асфиксия новорожденного, кефалгематома, вда- вление и трещины костей черепа плода. Для прогнозирования родов при У. т. разработаны специальные шкалы, индексы, диаграммы, большинство из к-рых основаны на сопоставлении размеров таза роженицы и головки плода, установленных с помощью рентгенол. исследования.При ведении родов через естественные родовые пути у женщин с I и II степенью сужения таза необходимы мониторный контроль за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, функциональная оценка таза в процессе родов. Для определения соответствия размеров таза и головки плода наблюдают за ее положением и продвижением. При фиксированной во входе в малый таз головке плода определяют признак Вастена — Генкеля — расположение головки плода по отношению к лобковому симфизу. Ладонь исследующего располагается на лобковом симфизе и скользит вверх по брюшной стенке роженицы. Если передняя поверхность головки плода находится выше лобкового симфиза, ладонь исследующего, наталкиваясь на нее, отклоняется кверху — признак Вастена — Генкеля положительный (рис. 4, а), т. е. имеется выраженное несоответствие размеров головки плода и таза роженицы, и роды через естественные родовые пути самостоятельно закончиться не могут. В случае незначительного несоответствия этих размеров напра-вление движения ладони исследующего при переходе на головку плода не меняется — признак Вастена — Генкеля «вровень» (рис. 4, б); роды в этом случае возможны при хорошей родовой деятельности и достаточной конфигурации головки плода. Если ладонь исследующего при описанном движении опускается — признак Вастена — Генкеля отрицательный (рис. 4, в), т. е. размеры головки плода соответствуют размерам таза роженицы, роды при этом заканчиваются самостоятельно.При появлении таких признаков несоответствия размеров головки плода и таза роженицы, как нарушение вставления головки плода, выраженная ее конфигурация, положительный признак Вастена — Генкеля, длительное стояние головки плода в одной плоскости таза (особенно при полном открытии шейки матки и энергичной родовой деятельности), задержка мочи и появление в ней крови, растяжение нижнего сегмента матки и угроза ее разрыва, следует немедленно закончить роды. В случае отсутствия

Рис. 4. Схематическс изображение расположения головки плода по отношению к лобковому симфизу (признак Вастена— Генкеля): а — признак Вастена— Генкеля положительный; б — признак Вастена—Генкеля «вровень»; в — признак Вастена—Генкеля отрицательный. Жирной линией обозначена траектория движения руки исследующего. условий для родоразрешения через естественные родовые пути прибегают к кесареву сечению, при мертвом плоде показаны модоразрушающие операции.