Аневризма аорты брюшной

Аневризма аорты — ограниченное расширение просвета аорты вследствие выпячивания ее измененной стенки. Чаще встречается у мужчин, Причинами А. а. обычно являются сифилитический аортит, атеросклероз аорты, редко — травма.  Клинические проявления зависят от величины, локализации А. а. и др.

При аневризме восходящей части аорты значительной величины образуется выпячивание участка грудной клетки в виде пульсирующей «опухоли». Больные жалуются на тупые, давящие длительные боли в верхней части груди. Отмечаются систолическое дрожание и шум в области рукоятки грудины и во II — III меж-реберьях. Нередко аневризма восходящей части аорты сочетается с недостаточностью клапана аорты. Аневризма дуги аорты приводит к сдавлению трахеи, левого бронха, возвратного нерва, шейных симпатических узлов, что вызывает мучительный кашель, стридорозное (свистящее) дыхание, осиплость голоса. Аневризма нисходящей грудной аорты встречается значительно реже и приводит к сдавлению левого легкого, пищевода, тел позвонков и нервных корешков, что вызывает деструкцию тел позвонков и ребер, расстройства глотания, пневмонии, повторные кровохарканья вследствие давления на легочную ткань. При аневризме брюшной аорты появляется пульсирующая опухоль в эпигастральной области слева, над к-рой могут определяться систолическое дрожание и шум; отмечаются боли в животе, нарушение проходимости кишечника. Ведущую роль в прижизненном распознавании А. а. играет рентгенологическое исследование (рис.). Осложнения А. а. — тромбоз и разрыв стенки аорты со смертельным кровотечением. Прогноз при А. а. зависит от ее локализации, размеров, осложнений, а также активности процесса, ее вызвавшего.

Лечение А. а. хирургическое. При аневризме сифилитической этиологии показана активная специфическая терапия.

Расслаивающая аневризма аорты возникает вследствие разрыва внутренней или внутренней н средней оболочек аорты. Проникающая при этом в разрыв кровь расслаивает стенку аорты. Часто наступает полный разрыв аорты с кровоизлиянием в полость перикарда, плевру и т. д. Встречается при атеросклерозе, реже сифилисе, в основном у мужчин пожилого возраста. Клинические проявления зависят от локализации расслоения. Расслаивающая аневризма восходящей части и дуги аорты проявляется сильными загрудинными болями, отдающими по ходу расслаивания аорты, вдоль позвоночника с распространением на шею и т. д. Если патологический процесс захватывает устья сосудов, отходящих от дуги аорты и снабжающих кровью мозг, развивается неврологическая форма, напоминающая поражение мозга. Клиническая картина расслаивающей аневризмы брюшной аорты напоминает острый живот, почечную колику. Нередко наблюдаются шок, коллапс. Прогноз крайне тяжелый, больные погибают от смертельного кровотечения. Лечение хирургическое.

Аневризма брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты возникает, как правило, в результате атеросклероза. Локализуется она преимущественно ниже места отхождения почечных артерий.

Симптомы, течение. Клиническая симптоматика скудная. Примерно 40% аневризм являются случайной находкой при клиническом или рентгенологическом исследовании. В начале заболевания больной может отмечать периодически возникающую боль в животе без четкой локализации и ощущение пульсации. Затем слева от позвоночника начинают определять пульсирующее образование, при аускультации - стенотические шумы. Затем возникает боль в животе после приема пищи, отмечаются явления перемежающейся хромоты. Боль нарастает, если аневризматический мешок сдавливает спинальные корешки.

Диагноз основывается на данных клинического оборудования (пульсирующая опухоль слева от позвоночника), обзорной рентгеноскопии брюшной полости (кальциноз аневризматического мешка), ультразвукового исследования, компьютерной рентгеновской томографии. Дифференциальный диагноз проводят с забрюшинной опухолью и опухолью поджелудочной железы.

Лечение только оперативное - резекция аневризмы с протезированием.

Прогноз. 90% нелеченых больных погибают в течение года от разрыва аневризмы. Массивное кровотечение возникает в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, при наличии соустья - в просвет желудочно-кишечного тракта или нижнюю полую вену. Летальность при этом составляет 90%. Реже возникают тромбоэмболические осложнения.

 

 

Большая медицинская энциклопедия Изд 1  т. 1

Аневризма аорты, встречается гораздо чаще, чем аневризмы остальных артерий. В клинике внутренних болезней А. а. занимает особое положение, т. к., за редким исключением, возникает на сифилитической почве и, наравне с реакцией Вассермана, с высокой долей вероятности служит показателем сифилитической инфекции.— История. Аневризма аорты впервые описана Жаном Фернелем в 1554 г. (Jean Fer-nell). Везалий (Vesalius) в 1557 г. первый поставил диагноз А. а. при жизни. С этого времени А. а. подробно изучалась с пат.-анат. и клин, сторон. Этиологическая связь с сифилисом оставалась, однако, неизвестной на протяжении более 300 лет. Только в 1879 г. Welch первый высказался за связь А. а. с сифилисом на основании массового исследования английских войск, обнаружившего у б-ных с А. а. в 66% сифилис в анамнезе. Позднейшие авторы подтвердили предположение Welch’а. Геллер и Деле (Heller, Doehle) в 1885 г. дали подробное описание сифилитического мезаортита, получившее всеобщее признание с 1903 г. после исчерпывающих работ Бенда и Киари (Benda, Chiari). Окончательным доказательством специфичности процесса явилась находка бледной спирохеты в стенке аорты при мезаортите и А. а. С открытием Вас-сермановской реакции последняя стала оказываться положительной в большинстве случаев А. а. Наконец, в последнее время вопрос об А. а. стал вновь разрабатываться с точки зрения влияния сальварсанной терапии на локализацию и течение сифилиса в связи с тем, что все статистики показывают учащение за последние годы А. а. и невролюеса на ряду с уменьшением числа заболеваний костными и кожными формами сифилиса. В общем, теперь можно считать установленным, что приблизительно в 85% аневризмы аорты возникают на почве сифилитического мезаортита (см. Аорта, Аортит — сифилитический).

Пат. анатомия. Макроскопически различают, обычно, более редкую веретенообразную (см. рис. 1) и чаще встречающуюся мешетчатую А. аорты. А. а. называют расслаивающей (aneurysm a dissecans) в том случае, если кровь проникает в толщу самой стенки аорты и раздвигает ее оболочки. По величине и наружному виду, А. а. являют большое разнообразие форм. Веретенообразная аневризма представляет симметричное расширение стенки аорты на определенном ее участке, но редко достигает очень больших размеров; на внутренней поверхности ее обычно не имеется тромбов. Более частая мешетчатая А. а. представляет асим

 

 

 

 

 

виде мещка. Эта форма почти исключительно сифилитического происхождения. Мешок может достигать больших размеров (иметь диаметр в 20 и более см) и вызывать в таких случаях тяжелые клинические явления уже от одного механического сдавливания соседних органов. Аневризматический мешок соединяется с полостью аорты различной величины отверстием. Иногда это сравнительно узкая шейка; иногда широкое равное диам. аневризмы отверстие, с пологими краями.В первом случае часто вся аневризма аорты заполнена внутри тромботич. массами, своеобразно тампонирующими полость А. аорты. Благодаря этому, значительно уменьшается пульразрыва. Тромбы организуются сравнительно редко. Описаны случаи множественных аневризм, например, четырех и более, на разных участках грудной и брюшной аорт.

 

с                                   е f              d

Рис. 2. Гуммозный аортит: а—склеротическая пролиферация интимы с незначительными воспалительными явлениями; Ь—эластические пластинки tun. mediae; с—гуммозный мелкоклеточный инфильтрат; d—гигантская клетка; е—некроз; /—обломки эластических пластинок (по Asehoff’y).

Могут существовать одновременно и веретенообразные и мешетчатые А. а. Иногда мешок образуется на веретенообразной А. а. На 181 случай аневризмы Коминотти (Со-minotti) встретил А. восходящей аорты—37, дуги—49, нисходящей аорты—29 и брюшной аорты—16. При несифилитических А. а., встречающихся редко (ок. 15%), могут наблюдаться те изменения, которые тесно связаны с основным процессом, на почве которого такие аневризмы образуются. Сюда относятся—язвенный атеросклероз, аррози-онные процессы, эмболические, травматические и т. д. нарушения стенки аорты. Расширение аорты на почве аномалий развития, напр., при стенозах isthmus aortae, относится скорее к артериэктазиям (см.).

Пат. физиология. Причину, почему очаговые изменения в стенке аорты ведут к образованию А. а., и условия, при к-рых происходит выпячивание стенки аорты,—пытались разрешить экспериментальным путем. Скоро, однако, выяснилось, что ни разрезы стенок аорты с последующим наложением шва, ни механическое повреждение мышечного и эластического слоев путем, напр., растяжения, не вызывают у собак, кроликов и др. животных А. а. На месте раны получается рубец. Только в случае, если в области раны получалось нагноение и некроз, иногда происходило выбухание стенки аорты, не дававшее, однако, впоследствии прогрессирующего увеличения, свойственного А. а. человека (Borst, Enderlen и др.). Фа-брису (Fabris) также не удалось получить А. а. поранением в опытах на животных. Но он получил аневризму путем впрыскивания в толщу артериальной стенки хим. веществ, вызывавших некроз преимущественно средней оболочки. Легче всего гнездные, некро-тич. изменения аорты у кроликов вызываются повторными впрыскиваниями небольших доз адреналина (см. табл, к ст. 287— 288, рис. 4). Адреналиновые некрозы нередко дают множественные А. а. у кроликов. Вся средняя оболочка на месте такой аневризмы может быть некротизирована с последующим отложением солей кальция. Эти экспериментальные изменения не имеют никакой аналогии с атеросклерозом. Поэтому Фишер предложил их называть адреналиновыми артерионекрозами. Теоретич. интерес они имеют потому, что показывают важную роль гнездных разрушений средней оболочки для образования А. а. Затем были получены эксперимент, аневризмы с растворами KJ, солей цинка, свинца, ртути и т. д. Эти экспериментальные А. а. показывают, что первичным, наиболее важным, условием является местное, очаговое уничтожение средней оболочки при относительной целости интимы и адвентиции, т. е. приблизительно те условия, к-рые получаются при сифил. мезаортите у человека (см. рис. 2). Простое рассечение интимы, адвентиции, даже всех трех слоев вместе, недостаточно для образования А. а. Понятно, поэтому, что атероматозные язвы интимы, как правило, не ведут к А. а. Повышение артериального кровяного давления, часто упоминавшееся прежде в качестве основного момента в патогенезе А. а., теперь отрицается почти всеми. Адреналиновые аневризмы (Б. Фишер), единичные описания аневризм при хрон. интоксикации адреналином и т. п. не могут противопоставляться хорошо известному клин, факту, что у больных с А. а. в большинстве случаев кровяное давление или нормально или понижено. Вопрос об участии нормального кровяного давления, как механического фактора в выпячивании пораженного участка аорты, вызвал принципиальные разногласия. Прежде считалось почти очевидным, что рост А. а. происходит за счет растяжения ее стенки под давлением крови, протекающей внутри А. а. Согласно такому воззрению, стенка аневризматического мешка должна была бы представляться скорее атрофичной. Бенда отвергает старую теорию растяжения. При гистологии, изучении строения стенки А. а., он нашел почти одну новообразованную рубцовую соединительную ткань. Бенда считает, что первично, в свежих стадиях аортита, разрушаются воспалительным или травматическим процессом не только эластические и мышечные элементы, но и окружавшая их первоначально соединительная ткань. Взамен их, под влиянием раздражения от давления крови, начинает образовываться компенсаторно молодая соединительная ткань. Рост аневризматического мешка происходит за счет разрушения старой соединительной ткани и одновременного образования новой, гл. обр., из адвентициальных клеточных элементов. Бенда признает за соединительной тканью адвентиции, подобно фасциям, большую прочность и малую растяжимость, вполне достаточную для противостояния кровяному давлению. Соединительная ткань, напр., сифилитических рубцов достаточно крепка, чтобы не давать аневризматических расширений. Но свежий гуммозный процесс может их дать. Иорес (Jores), поддерживая, в общем, теорию компенсаторного роста, считает вероятным, что первичная небольшая А. а. может начаться от растяжения стенки (эктазии), если она поражена острым процессом, напр., сифилисом, по аналогии с экспериментальными аневризмами Фабриса, Фишера. Здоровая, неповрежденная стенка аорты очень прочна. Оппенгеймеру (Oppenheimer) понадобилось, например, поднять давление до 2.070 мм ртути, т. е. почти в 20 раз больше нормального давления у человека, чтобы разорвать анатомически здоровую аорту женщины. Современные патологи и физиологи полагают, что артериальная гипертония не служит первичным патогенетическим фактором для развития А. а. Таковым является гнездное разрушение средней оболочки. Внутриаортальное кровяное давление не просто растягивает стенки, но служит раздражающим фактором для пролиферации соединительной ткани стенки аорты. Однако, растяжение имеет, конечно, место при развитии, напр., больших А. а., к-рое нередко идет скачками. Периоды стационарного состояния могут сменяться внезапным, быстрым увеличением аневризматического мешка под влиянием растягивания, иногда с разрывами и прободением.

Этиология и патогенез. Обнаружение в стенке аорты при мезаортитах и А. а. бледной спирохеты сифилиса опровергло прежние предположения о пара- или метасифилитическом происхождении процесса в аорте. Аортит является результатом жизнедеятельности самих трепонем, непосредственно внедрившихся в ткань аорты. Совершенно открытым остается вопрос, почему спирохеты именно в аорте задерживаются так часто и остаются в ней на десятки лет. При несифилитич. А. а. этиология и патогенез разнообразны. Аррозионные А. а. возникают вследствие перехода на аорту деструктивного процесса с соседних органов, напр., при туберкулезе позвоночника, легких, желез средостения, при гнойных медиастинитах, при изъязвившихся новообразованиях пищевода, бронхов, легких, желудка и т. п. Нередко аррозионные А. а. кончаются смертельным кровотечением, например, в желудок, пищевод, средостение. Атеросклеротические А.а.напочве язвенного атероматоза образуются не часто, потому что процесс в таких случаях развивается в интиме, к-рая утолщается. Средняя и адвентиция остаются мало измененными и обычно не теряют своей упругости. Развитие А. а. на почве атеросклероза происходит лишь в тех редких случаях, когда процесс захватывает среднюю оболочку, нарушая непрерывность ее мышечно-эластических пластов. Встречаются эмболические А. а. вследствие метастазов при т. н. endaortitis lenta, сепсисах. Паразитарные аневризмы у человека, напр., при эхинококке, исключительно редки. Описаны малярийные и ревматические аневризмы. Травматические А. а. с пери- и парааор-тальной гематомой нередко встречаются при ранениях, например, огнестрельных, грудной полости. Они принадлежат б. ч. к аневризмам, называвшимся раньше ложными. В них мешок образуется не стенкой самой аорты, а периадвентициальной соединительной тканью и прилежащими к аорте тканями и органами. Впоследствии внутренняя поверхность таких травматических аневризм выстилается обычно эндотелием, исходящим из интимы аорты. При ранениях возникают нередко множественные аневризмы на разных участках аорты. Описаны случаи огнестрельных артерио-венных аневризм, соединявших, например, восходящую аорту и верхнюю полую вену—aneurisma varicosum. Краус (Kraus) отметил понижение t° у таких б-ных. Существуют несифилитические А. а., к-рым предшествовала тяжелая травма б-ного, но без непосредственного прямого повреждения грудной полости. Со времени открытия сифилитического мезаортита многие стали совершенно отрицать косвенную травму как этиологический фактор. Однако, Орт, Геллер (Orth, Heller) и др., на основании гист. исследований, считают доказанными в нек-рых случаях разрывы средней оболочки с кровоизлиянием в толщу аорты и последующим образованием аневризмы без всякого участия сифилиса. Расслаивающая аневризма, aneur. dissecans, имеет своеобразный патогенез. При ней кровь проникает в толщу стенки аорты и расслаивает ее оболочки. Кровь проникает через первичные разрывы интимы и средней оболочки, к-рые чаще всего происходят в начальной части восходящей аорты. Причину искали раньше в повышении артериального кровяного давления. Но оно отмечается далеко не всегда, подтверждением чего на вскрытии служит частое отсутствие при aneur. dissecans гипертрофии левого желудочка. Причина, по Иоресу, лежит в недостаточно интенсивном росте соединительнотканных элементов на некоторых участках стенки аорты. Воспроизвести экспериментально на человеческом трупе механически такую аневризму, вообще, не удается, при условии, если аорта здорова, но расслаивание получается с атероматозной аортой. Выяснилось, т. о., что непременным условием для образования aneur. dissecans, помимо разрывов интимы, является заболевание стенки самой аорты. Есть указание на своеобразность этого процесса. Бабес и Минореску (Babes, Minorescu) наблюдали, напр., случай, где стенка аорты была расслоена не только в районе кровоизлияния, но и дальше на значительном протяжении. Кроме того, при незначительном усилии аорта в наружной части средней оболочки легко разделялась. на два слоя. Этот случай побудил авторов рассматривать процесс в аорте при aneur. dissecans как своеобразное самостоятельное заболевание, названное ими aortitis dissecans. Несомненно, однако, встречаются расслаивающие аневризмы, образующиеся вследствие местных разрывов стенок уже имеющейся аневризмы с кровоизлияниями, к-рые наблюдаются в периоде роста почти всякой А. а. Они возникают, гл. обр., в периферических частях мешка, там, где он переходит в стенку аорты. Щели и полости, соединяющиеся с просветом аорты, иногда несколькими отверстиями, и содержащие жидкую кровь, постепенно расщепляют стенку аорты и дают aneur. dissecans. Описаны случаи, когда расслоение, начавшись в восходящей аорте, спускалось по нисходящей и брюшной аорте и доходило до подвздошных и бедренных артерий, т. ч. вся аорта, окруженная муфтой из крови, лежала в футляре из наружных слоев собственной стенки.

Статистика. Аневризмы артерий Шрот-тер (Schrotter) обнаружил на 19.300 вскрытиях 220 раз, Юда (Juda) на 8.871—48 раз, 9nnHHrep(Eppinger) на 3.150—22 раза.В среднем, следовательно, 1—2%. А. а. встречаются (по Chrisp’y, 551 случай), приблизительно, в 40% аневризм артерий вообще; из них на грудную аорту приходится около, 30%, на брюшную около 10%. Следовательно, при вскрытиях А. а. встречаются в 0,4— 0,8%, в среднем в 7з% всех вскрытий. Точных цифр привести," конечно, нельзя. Они будут варьировать в зависимости от расы, национальности, пола, возраста, местности и т. д., от степени распространения сифилиса, методов и интенсивности его лечения. Гарт (Hart) на 505 вскрытий встретил сифилитический аортит в 8 %, Оберндорфер (Obern-dorfer) —в 8,9%. Плетнев на 1.873 случая заболеваний сердца и сосудов встретил:

Больные	Число	Сифи лис	Аневризмы аорты
			всего	из них сифили-тич.	из них с недостат. клапан, аорты
Мужчины	1.121	270	118	88	36
Женщины	752	92	42	30	14

Сводные статистические данные характеризуют отношение числа мужчин к числу женщин, как 4:1. В отношении этиологии, по сводным статистическим данным, на сифилитические А. а. падают 85%; на несифилитические—15%. По Кюльбсу (Ktilbs), не-сифилитические (травматические, воспалительные, аррозионные и др.) встречаются чаще в молодом возрасте, до 30 лет; сифилитические—от 30 до 60 лет. Время появления клинических симптомов колеблется от 5 до 40 лет после заражения сифилисом, в случаях, когда оно было установлено, т. е., в среднем, спустя 20 лет.

Клиника. Даже значительные по величине А. а. могут протекать без всяких симптомов и открываться случайно, напр., на рентгене или вскрытии. У Е. Ромберга (Е. Romberg) только 65 % б-ных с А. а. жаловались на субъективные явления. Скрытый период свойственен, вероятно, каждой А. а. После заражения сифилисом проходит обычно много лет без клин, явлений. При нередкой теперь, т. н. бесшанкерной, форме сифилиса момент заражения остается вовсе неизвестным. Кроме того, неизвестно, сколько времени продолжается мезаортит и когда начинается аневризматическая его фаза. Поэтому давность А. а. всегда остается неизвестной. Клин, картина в том стадии А. а., когда появляются болезненные симптомы, очень разнообразна и зависит не только от характера и величины самой А. а., но и от механического давления на окружающие органы и ткани. Клевер (Klever) дает след, цифры для клинических симптомов:

Клин, симптомы А. а.	Диффузные А. а.	Мешкообразные А. а.
Боли.............	50	75
Иррадиация болей в руки .	5	42
Одышка...........	82	82
Кашель...........	51	58
Пульсация грудной клетки	2	42
Симптом ОНver-Cardarelli. .	0	25
Расширение сердца.....	68	50
Систолический шум.....	44	42
Диастолический шум....	29	25
Акцент 2-го тона......	27	50
Pulsus celer.........	22	12
» differens.......	5	42
Паралич n. recurrens ....	5	25
Реакция Вассермана ....	68	75

Клин, симптомы во многом зависят от того, в каком месте аорты аневризма развивается. По Коминотти, на 131 случай А. а. оказалась расположенной в восходящей аорте—28%, в дуге аорты—38%, в нисходящей аорте — 22% и брюшной аорте— 12%. Редкие формы аневризмы восходящей аорты, если они располагаются в самом начале ее, известны под названием аневризмы синусов Вальсальвы. Возникают они на почве язвенного септического эндокардита, сифилиса, атеросклероза, травм и врожденных аномалий. Чаще встречаются аневризмы правого синуса, стенка к-рого примыкает к septum membranaceum и имеет наименьшую внешнюю опору. Может произойти прорыв в правый желудочек, что сопровождается внезапным появлением систолического шума в середине сердечной тупости, диастолического на аорте и «кошачьего мурлыкания». Подобные случаи подробно описаны Фр. Краусом (Fr. Kraus). Чаще встречаются аневризмы остальной части восходящей аорты. Иногда только рентген впервые обнаруживает усиленную пульсацию и выбухание восходящей аорты вправо. Нередко больные начинают испытывать боль в груди в виде или кратковременных, острых приступов грудной жабы, скоро проходящих, обрывистых, возникающих при движении, волнении и т. и., или типа аорталгии. При этом боли менее резки—ноющие, давящие. Они медленно нарастают и стихают; длятся часами и днями и локализуются чаще в верхней части груди. Боли первого типа возникают, вероятно, на почве ишемии миокарда вследствие сужения устьев венечных артерий сифилитическим аортитом. Аорталгические— повидимому, вследствие раздражения нервных сплетений в стенке самой аорты или ближайших шейных симпатических узлов. Разнообразная иррадиация болей в верхние конечности, в спину—чаще между лопаток, в шею, в подложечную область и т. д., встречается при обеих формах болей. Небольшие аневризмы редко доступны выстукиванию. Часто слышен систолический шум на аорте, зависящий не от сужения аортальных клапанов, а от изменения физ. свойств, от шероховатой поверхности самой аорты. Этим же объясняется часто выслушиваемый акцент и металлический оттенок 2-го тона на аорте, к-рый может появляться без всякого повышения артериального кровяного давления. Нередко сифилитич. процесс спускается вниз на клапаны аорты и ведет к их недостаточности. Появляется диастолический шум на аорте, и развивается картина порока сердца с типичными симптомами недостаточности аортальных клапанов, с расширением сердца влево и вниз, капиллярным пульсом, двойным шумом Дюрозье на бедренной артерии, увеличением пульсового кровяного давления и т. д. Б-ной с аневризмой восходящей аорты, благодаря распространению аортита на клапаны, превращается в б-ного с пороком сердца. Pulsus celer и остальные симптомы недостаточности аортальных клапанов, впрочем, могут появиться и при целости клапанов, если аневризма очень велика, и обратный отлив крови во время диастолы происходит в полость самой аневризмы. Если аортальные клапаны и отверстия венечных артерий остаются незатронутыми, сердце остается в пределах нормы даже при огромных по величине А. а., так как расширением просвета аорты не создается условий для увеличения работы сердца. Правый желудочек гипертрофируется только в тех редких случаях, когда сдавливается легочная артерия или значительная часть легких. При больших аневризмах восходящей аорты, появляются—притупление при выстукивании вправо от грудины во 2, 3 и т. д. межреберных промежутках, пульсация грудной клетки в той иге области, смещение сердца влево и вниз. Под давлением аневризмы начинает выдаваться вперед грудная стенка, и утончаются и рассасываются хрящи, ребра,

правая ключица, рукоятка и верхняя часть грудины. Аневризма может появиться под кожей в виде пульсирующей припухлости, иногда плотной на ощупь от тромботических масс (см. рис. 3 и 4). При сдавлении

Рис. 3. Аневризма аорты (собств. наблюдение).

крупных вен—безымянной, правой подключичной, яремной и др.—появляются их набухание и цианоз соответствующей области. Сдавление лимф, сосудов грудной полости может дать местную отечность правой половины груди, шеи, правой руки. Прижатие дыхательного горла (по Hampeln ’у, встречается около 20%) и левого бронха (около 10%) дает явления инспираторной одышки со слышным иногда на расстоянии стридором—стенозированным дыханием. При сильных степенях сдавления бронхов и долей легких может наступить ателектатическая пневмония и гангрена легкого. Сдавление бронха может усиливаться или уменьшаться одновременно с систематическим наполнением аневризмы и сопровождаться характерным прерывистым дыханием. В случае срощения аневризмы восходящей аорты с трахеей или бронхом может наблюдаться симптом Оливера и Кардарелли, считающийся характерным, главк, образ., для аневризмы дуги.—Аневризмы дуги аорты встречаются чаще других. Они богаче остальных клин, симптомами, зависящими от топографии процесса. Устья каждой из отходящих от дуги артерий—безымянной, левой сонной и подключичной—могут суживаться пат. процессом. Наступает разница в наполнении соответствующих артерий, напр., сонных и лучевых. По отношению к последним это становится особенно ясным, если заставить б-ного быстро поднять обе руки вверх. Пульс, при этом, может исчезнуть вовсе на стороне поражения. Вторым отличительным признаком (впервые описанным Traube), является парез или паралич и. recurrentis (по М. Schmidt’у, встречается до 80%; по Hampeln’у—в 60%). Почти всегда сдавливается левый recurrens, так как, именно, он перегибается через дугу аорты. Паралич левой голосовой связки легко обнаруживается ларингоскопией, а клинически проявляется в охриплости и в грубом оттенке голоса. Иногда это первый появляющийся симптом А. а. Правый возвратный нерв парализуется только в редких случаях аневризмы безымянной артерии (с участием правой подключичной артерии), через к-рую перегибается этот нерв. Благодаря тому, что под дугой аорты лежит левый бронх, именно для аневризмы дуг и характерен симптом Оливера и Кардарелли, т. е. смещение гортани при каждой систоле, от передачи пульсации А. а. на бронх, трахею и гортань. Здесь также может наблюдаться сдавление и смещение вправо трахеи и гортани, больших вен, лимф, сосудов легких и постепенное разрушение рукоятки и верхней части грудины от давления.—Аневризмы н а верхней, выпуклой поверхности дуги рано могут быть ощупаны пальцем в яремной вырезке. А. а. на вогнутой, обращенной вниз поверхности дуги, при небольших размерах, могут не обнаружиться даже под рентгеном. Они чаще остальных вызывают раннее и упорное кровохаркание, а также параличи возвратного нерва. Аневризматический мешок в левой части дуги дает пульсацию, выпячивание и притупление влево от верхней части грудины. Иногда здесь же слышен систолический шум. При больших аневризмах пульс в бедренной артерии может заметно запаздывать по сравнению с лучевой. Сдавление шейных симпат. узлов дает неравномерную ширину зрачков. Сдавление нервов дает разнообразные изменения кожной чувствительности: анэстезии

Рис. 4. Аневризма аорты (собств. наблюдение).

и парэстезии. На рентгене—характерная, различной величины, пульсирующая выпуклость влево в области дуги аорты. Иногда наступает затруднение глотания от сдавления пищевода. Мешетчатые аневризмы дуги довольно редко захватывают всю дугу целиком, что чаще наблюдается при веретенообразных аневризмах. Симптомы в таких случаях еще разнообразнее. Наконец, наблюдаются множественные аневризмы.—Аневризмы нисходящей аорты, давая симптомы, общие для всех опухолей средостения и грудной полости, особенно часто вызывают сдавление пищевода и затрудненное глотание, а также сдавление грудных позвонков. Ранним симптомом в таких случаях служат упорные боли типа невралгий в спине, в груди, иногда в левой руке. Аневризма может разрушить тела позвонков, сдавить спинной мозг и вызвать явления, свойственные поперечному миэлиту от сдавления. Развиваются параплегия, пузырные и прямокишечн. симптомы, пролежни и т. п. На рентгене аневризмы нисходящей аорты лучше всего бывают видны в I и II косых положениях.—Реже всего возникают аневризмы брюшной аорты. Располагаются они почти исключительно в верхней части ее, под диафрагмой, в местах отхождения tripodis Halleri и art. mesentericae superior. Клинически нередко наступают приступы болей в животе по типу anginae abdo-minalis. Одновременно происходит сильное вздутие живота, с задержкой газов и стула. Приступы держатся минутами и часами. Напоминают табические желудочные кризы или свинцовую колику. В основе их лежит ишемия кишек вследствие сужения устья art. mesentericae, почему иногда они хорошо успокаиваются от нитроглицерина. Нередки упорные боли в спине от сдавления нервных сплетений, расположенных впереди позвоночника. Боли могут быть сходны с почечной коликой. При сдавлении корешков наблюдаются соответствующие опоясывающие боли. Обычцым симптомом бывает пульсация в надчревной области; иногда прощупывается опухоль в левой части подложечной области. Описаны систолические и диастолические шумы над областью пульсации, проводящиеся в бедренные артерии, и иногда выслушиваемые со стороны спины у нижних грудных и верхних поясничных позвонков. Аневризмы брюшной аорты нередко выполнены тромботическими массами. Иногда весь просвет брюшной аорты представляется закупоренным тромботическими массами. Клинич. явлений полная непроходимость брюшной аорты может и не давать, т. к. постепенное тромбозирование дает время для восстановления достаточного коллатерального кровообращения.—Приблизительно от 15% (Hampein) до 30% (Romberg) А. а. кончается прободением. Кровотечение, сопровождающее прободение, ведет обычно к смерти. Однако, наблюдаются случаи, когда разрывы невелики; кровоизлияние происходит в закрытую полость, напр., в плевральную, и б-ной выживает. Места прободения аневризм наблюдались Е. Ромбергом и др. по частоте, приблизительно, в такой последовательности: трахея и бронхи, плевра, перикард, пищевод, легкие, через грудную стенку наружу, в полость брюшины, в забрюшинную клетчатку, средостение, в желудок, в кишки, в легочную артерию, предсердия, правый желудочек, верхнюю полую вену. Больные, по материалу, собранному Е. Ромбергом, погибли, в среднем, от прободения в 35%, от недостаточности сердца—в 25%, от сужения венечных артерий—в 20%, от посторонних причин—в 20% случаев.

Диагноз. Начальная фаза А. а. и сифилитический мезаортит могут не дать никаких клин, симптомов и распознаться только на основании рентгена. Рентген позволяет не только диагносцировать А. а., но и с достаточной точностью определить ее величину и расположение, недоступные в такой мере никакому др. клин, методу исследования. При просвечивании и снимке, помимо фронтального, необходимо исследовать б-ных и в косых положениях, что особенно важно при аневризме нисходящей аорты. [На отдельной таблице (см. ст. 127— 128) представлены рентгеновские снимки аневризм: 1—восходящей аорты; 2—дуги аорты; 3—нисходящей аорты (фронтальный снимок); 4—нисходящей аорты (в I косом положении)]. В начальных стадиях, когда выпячивание неясно выражено, усиленн. пульсация на ограниченном участке аорты может служить указанием на начинающуюся А. а. Опухоли легких и средостения иногда не удается диференцировать с точностью даже под рентгеном. Если опухоль прилежит к аорте, пульсация последней будет передаваться новообразованию, хотя обычно в одном каком-нибудь направлении. С другой стороны, аневризматические мешки могут не давать никаких пульсаций, будучи выполнены тромботическими массами. Это в зна-чител. мере уменьшает значение старинного признака аневризмы—распространение пульсации во всех направлениях,—определявшегося прежде пальпацией. Положительная RW не может иметь в таких случаях решающего значения, т. к. и у сифилитика может быть новообразование. Ощупывание, особенно надключичных пространств, может иногда обнаружить метастазы. Повторные, длительные кровохаркания наблюдаются в обоих случаях. Наконец, на вскрытии обнаруживают в редких случаях одновременное существование А. а. и новообразования. Точнее всего под рентгеном распознаются аневризмы средних размеров, т. к. при больших иногда трудно сказать из какого участка аорты аневризма происходит. При рентгенологическом диагнозе, при прочих равных условиях, за А. а. говорят ровные контуры и непосредственный переход тени аневризмы в тень сосудов.

Лечение. Б-ные с большой А. а., особенно с угрозой прободения, подлежат строгому постельному содержанию. То же относится к б-ным с кровохарканием и с частыми болевыми приступами грудной жабы. Декомпенсированных б-ных на почве присоединившейся недостаточности аортальных клапанов лечат покоем и сердечными средствами по общим правилам. Основное правило при А. а. сифилитической этиологии—возможно раннее и энергичное специфическое лечение. Впрочем, у кахектичных, истощенных, стариков, нужна большая осторожность, во избежание ухудшения общего состояния и слабости. Начинают с небольших доз и медленно увеличивают. Осторожности требует также наличие изменений со стороны почек. Лечение проводят вообще под частым контролем состава мочи. Обычно начинают с KJ. Недели через 2 присоединяют вливание в вену новосальварсана в дозах 0,15—0,3—0,45, через каждые 5—7 дней; в общей сложности до 4,0-—6,0. Внутримышечные впрыскивания препаратов висмута, напр., Bijochinol по 3 куб., см каждый третий день; в общей сложности 30 куб. см. В нек-рых случаях проводят ртутное лечение. Выздоровления в анат. смысле не бывает, однако, как специфическое лечение, так и правильно проведенное симптоматическое, в состоянии в некоторых случаях замедлить прогрессирующее увеличение А. а. и остановить, а иногда и заметно уменьшить аневризму. Лечение в последних случаях влияет, вероятно, на гуммозный процесс в стенке аорты и повышает ее сопротивляемость давлению крови. В некоторых случаях под влиянием лечения могут откладываться тромбы в полости аневризмы. Ремиссии наблюдаются нередко; во время их уменьшаются явления сдавления соседних органов, исчезают, напр., парез голосовой связки, невралгия, боли и т. п. Под влиянием систематически проведенного длительного лечения удается многим больным продлить жизнь на несколько лет.

Лиш..-Ktilbs F., Болезни сердца и кров. сосудов, П., 1916; Romberg Е., Krankheiten des Herzens u. d. Blutgefasse, 3 Aufl., Stuttgart, 1921; Henke-L u b a r s c h, Handb. d. speziellen pathologisch. Anatomie u. Histologie, В. II, B., 19-24; Bethe, Bergmann, Embden, E 1 linger, Handb. d. norma-len u. pathol. Physlologie, В. VII, H. 2, B., 1927; Meirowsky E. u. P ink us F., Die Syphilis, B., 1923; Vaquez, Maladies du coeur, P., 1921; Kraus-B r u g s c h, Handb. d. spez. Path. u. Ther., В. IV, T. 2, Berlin, 1925.                       Б. Егоров.