Плевра легких полость

Плевра греч. pleura бок, стенка) — серозная оболочка, покрывающая легкие, средостение, диафрагму и внутреннюю поверхность грудной стенки.

Анатомия. Выделяют висцеральную и париетальную П. Висцеральная П. покрывает поверхность легких в местах их прилегания к грудной стенке, диафрагме, средостению, в междолевых щелях. Париетальная П. (см. рис. 1 к ст. Легкие) высгилает внутреннюю поверхность грудной стенки (реберная П.), средостение (медиастинальная П.) и диафрагму (диафрагмальная П.). Места перехода одной части париетальной П. в другую, не заполняемые легкими при их расширении, носят название плевральных синусов. Различают реберно-диафрагмальные, реберно-медиастинальные и диафрагмальномедиастинальные синусы. В области корня легкого висцеральная и париетальная П. соединяются. Ниже корня легкого П. образуei тонкую двойную спускающуюся вниз к диафрагме складку — легочную связку. Щелевидное пространство между висцеральной и париетальной П. называют плевральной полостью. В плевральной полости содержится небольшое количество (1—2 мл) серозной жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков друг относительно друга во время дыхательных движений и их сцепление. Обращенные в плевральную полость поверхности листков П. покрыты мезотелием - однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Под мезотелием расположены слои соединительной ткани, кровеносные и лимф, сосуды. В висцеральной П. содержатся также гладкие мышечные клетки, к-рые в париетальной П. встречаются редко. Париетальная П. кровоснабжается межреберными, перикардодиафрагмальными, верхними диафрагмальными и мышечно-диафрагмальными артериями, межреберными и медиастинальными ветвями внутренних грудных артерий; висцеральная П. — бронхиальными ветвями грудной части аорты и ветвями артерий легких. Венозная кровь от П. оттекает в систему верхней полой вены. Лимф, сосуды реберной П. отводят лимфу в окологрудинные, межреберные и предпозвоночные лимф. узлы. Лимфоотток из медиастинальной П. осуществляется в передние средостенные, окологрудинные и предпозвоночные лимф. узлы. От диафрагмальной П. лимфа оттекает в передние средостенные, верхние диафрагмальные, межреберные, предпозвоночные и окологрудинные лимф. узлы. Из висцеральной П. лимфа поступает в бронхолегочные (корневые) и трахеобронхиальные лимф. узлы. Реберную и периферические отделы диафрагмальной П. иннервируют межреберные нервы, центральные отделы диафрагмальной П. -диафрагмальный нерв, медиастинальную П. — в основном диафрагмальные нервы и вегетативные сплетения средостения. В висцеральной П. чувствительных нервных волокон нет.

Физиология. Плевра выполняет защитную функцию по отношению к легким. Плевральная полость благодаря отрицательному давлению в ней играет важную роль в процессе дыхания и регуляции объема органов грудной полости. Движение жидкости через плевральную оболочку происходит по закону транскапиллярного обмена. Благодаря широким капиллярам давление в сосудах висцеральной П. равно давлению в легочной системе кровообращения, а не артериальному давлению в большом круге кровообращения, что обеспечивает всасывание плевральной жидкости. Выведение белка, клеток, твердых частиц (угольной пыли, асбеста) из плевральной полости осуществляется по лимф, сосудам париетальной плевры.

Методы исследования. Исследование П. является частью общекпин. обследования больного и проводится одновременно с исследованием легких. При опросе выясняют, имеются ли боли в груди, кашель, одышка, нарушение общего состояния, лихорадка. Локализация боли чаще соответствует зоне поражения П., иногда боль иррадиирует в область живота (за счет сегментарной межреберной иннервации) или при вовлечении в процесс центральной части диафрагмальной П., иннервируемой диафрагмальными нервами, - в шею и плечо на стороне поражения. Кашель при заболеваниях П. сухой (непродуктивный). Одышка возникает вследствие скопления в плевральной полости жидкости (транссудата, экссудата, крови, лимфы) и (или) воздуха. Выраженность одышки при воспалении П. часто непропорциональна количеству экссудата.

Во время осмотра обращают внимание на форму грудной клетки, относительные размеры обеих ее половин и межреберных промежутков. Иногда на стороне массивного выпота половина грудной клетки увеличена в размере, а обычно вогнутая поверхность межреберных промежутков сглажена или даже выпукла. У многих больных с плевральным выпотом размеры грудной клетки и очертания межреберных промежутков не изменяются. Определяют, равномерны ли дыхательные движения грудной клетки, одинаково ли участвуют в дыхании обе ее половины, подсчитывают частоту дыхательных движений. Отмечают участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, цвет кожи (бледность, цианоз).

При пальпации грудной клетки определяют болезненные участки, исследуют проведение голоса на поверхность груди (см. Голосовое дрожание). В местах, где плевральный выпот отделяет легкое от грудной стенки, голосовое дрожание ослаблено или отсутствует. Изменение голосового дрожания служит более надежным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия.

Важное диагностическое значение имеют данные перкуссии и аускультация легких. При скоплении в плевральной полости жидкости отмечаются притупление перкуторного звука, ослабление голосового дрожания и дыхательных шумов. Скопление газа характеризуется коробочным перкуторным звуком и ослаблением дыхательных шумов. При уменьшении объема плеврального выпота (под влиянием лечения или самопроизвольном), а также при фибринозном (сухом) плеврите аускультативно может быть выявлен шум трения П. — грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха, обусловленный соприкосновением шероховатой поверхности листков П. Одновременно с шумом трения П. возникает локализованная боль в грудной клетке, при задержке дыхания шум трения плевры и боль исчезают.

Наряду с общеклин. методами применяют рентгенологическое исследование, плевральную пункцию с последующим бактерио л., биохим. и цитол. изучением содержимого плевральной полости, ультразвуковое исследование (см. Ультразвуковая диагностика), томографию компьютерную, закрытую пункционную биопсию плевры, торакоскопию* торакотомию (рассечение грудной стенки) с прицельной биопсией плевры.

Патология. Различают пороки развития, повреждения П., инородные тела плевральной полости, заболевания и опухоли плевры. Большинство патол. процессов П. сопровождаются накоплением в ее полости экссудата, при нарушении целости П. в плевральной полости может скапливаться газ (см. Пневмоторакс), кровь (см. Гемоторакс). Невоспалительный выпот (транссудат) может появляться в полости П. при сердечной недостаточности, циррозе печени, нек-рых болезнях почек, тромбоэмболии легочной артерии, саркоидозе, микседеме и др. (см. Гидроторакс). Иногда, гл. обр. при повреждении грудного протока, в плевральной полости накапливается лимфа (см. Хилоторакс).

Пороки развития включают изменения границ П. с образованием дополнительных складок, к-рые обычно соответствуют аномалиям долевого и сегментарного деления легких; дефекты плевральных листков, приводящие к сообщению плевральных полостей между собой либо с перикардом или брюшной полостью; кисты П., образованные дупликатурой одного из плевральных листков с формированием полости, заполненной серозным содержимым. Пороки развития П. встречаются редко, клинически проявляются, как правило, только при развитии плеврита либо являются случайными диагностическими находками при рентгенологическом исследовании или торакотомии.

Повреждения могут быть закрытыми (ранение П. отломками ребер при закрытых травмах груди, спонтанный пневмоторакс) либо открытыми (при проникающих ранениях груди). Клин, проявления обусловлены характером травмы груди и сопровождаются симптомами пневмо- и (или) гемоторакса. Диагноз устанавливают на основании клин, картины, данных физикального, рентгенол. исследований и плевральной пункции. С леч. целью осуществляют дренирование плевральной полости с аспирацией из нее воздуха и крови. В случае продолжающегося кровотечения в плевральную полость и (или) невозможности самостоятельного закрытия дефекта П. производят оперативное вмешательство (вскрытие плевральной полости, наложение лигатур и швов) с последующим дренированием плевральной полости. Прогноз определяется характером травмы, своевременностью и эффективностью леч. мероприятий.

Инородные тела в плевральную полость чаще попадают при проникающих ранениях груди, реже из бронха при перфорации легкого. Иногда во время врачебных манипуляций и операций в плевральной полости случайно оставляют фрагменты дренажей или марлевые салфетки. Клин, картина чаще соответствует симптомокомплексу гнойного плеврита. При рентгенол. исследовании обнаруживают рентгеноконтрастные инородные тела, тотальное или осумкованное скопление жидкости (экссудат). Инородные тела плевральной полости могут быть обнаружены и удалены при торакоскопии и торакотомии.

Заболевания. Наиболее распространены воспалительные заболевания П. (см. Плеврит). Паразитарные поражения плевры чаще возникают вторично; они наблюдаются при амебиазе, эхинококкозе, парагонимозе.

Воспаление, травмы П., в т. ч. операционные, могут приводить к развитию рубцовосклеротических изменений: плевральных сращений, плевросклероза. Отдельные плевральные сращения клинически могут не проявляться, обнаруживаются при рентгенол. исследовании и не требуют специального лечения. Распространенные рубцовосклеротические изменения П. (фиброторакс) приводят к ограничению дыхательных экскурсий легкого и снижению легочной вентиляции. Плевропневмоцирроз характеризуется массивным разрастанием соединительнотканных рубцовых наслоений (шварт), образующихся за счет организации фибринозных превральных наслоений, сморщиванием легкого и проявляется деформацией грудной клетки, неподвижностью одной ее половины или западением ее при вдохе, выраженной дыхательной недостаточностью и формированием хрон. легочного сердца.

Опухоли. Доброкачественные опухоли П. (фиброма, ангиома, липома, лимфан-гноэпдотелиома, мезотелиома фиброзного типа и др.) растут в виде четко отграниченного узла, располагающегося иногда на ножке. Клинически проявляются только при значительных размерах опухоли (боль, чувство стеснения в груди, одышка). Образование выпота в плевральной полости не характерно. Диагноз ставят на основании клин, данных, результатов рентгенол. исследования и торакоскопии с биопсией опухоли. Доброкачественные опухоли подлежат удалению с целью предупреждения их малигнизации и устранения функциональных расстройств. Прогноз, как правило, благоприятный.

Злокачественные опухоли П. могут быть первичными и вторичными (метастатическими). Первичные опухоли гистологически являются вариантами мезотелиомы, по типу роста могут быть диффузными и локализованными. В плевру чаще метастазируют железистый и недифференцированный рак легкого, рак яичников, щитовидной и молочной желез.

Клин, картина начальных стадий злокачественных опухолей П., когда возможно радикальное оперативное лечение, очень скудна, обнаруживаются такие опухоли П. чаще случайно. Первыми клин, проявлениями обычно бывают боль в грудной клетке при дыхании и повышение температуры тела. В последующем в плевральной полости появляется серозно-геморрагический или геморрагический экссудат, содержащий атипические клетки. После эвакуации плевральный экссудат снова быстро накапливается. При скоплении в плевральной полости значительного количества экссудата появляется выбухание грудной клетки на стороне поражения. При диффузном распространении опухоли по межреберным промежуткам в глубь тканей грудной стенки отмечаются ее ригидность, западение межреберных промежутков при дыхании. Опухоль может прорастать в легочную ткань, средостение, диафрагму. Наиболее часто и рано возникают метастазы в лимф, узлы корня легкого и средостения. При метастазировании в лимф, узлы средостения развивается так наз. медиастинальный синдром: ощущение полноты и давления за грудиной, распирающие боли, признаки нарушения функций органов средостения в результате их компрессии. Отдаленные метастазы встречаются редко. При метастатических опухолях П. выявляются признаки первичного опухолевого поражения легких, яичников или других органов.

Для диагностики злокачественных опухолей П. применяют рентгенол. исследование, в т. ч. компьютерную томографию, пункцию плевральной полости и цитол. исследование полученного экссудата, торакоскопию с биопсией П. и другие методы.

Лечение на ранних стадиях локализованной мезотелиомы оперативное. На поздних стадиях локализованной мезотелиомы, при диффузной мезотелиоме, метастатической опухоли П. проводят лучевую, цитостатическую и симптоматическую терапию. Прогноз относительно благоприятный при раннем удалении мезотелиомы; при позднем выявлении первичной опухоли и метастатических опухолях П. прогноз неблагоприятный.