Ухода за больными с поражениями глаз Особенности

Медицинская сестра глазного отделения должна самостоятельно осматривать передний отрезок глаза и его придатки, уметь закапывать капли, закладывать мазь, накладывать повязки на глаз, оказывать помощь в острых случаях глазных заболеваний. Сестра принимает участие в проведении врачебного приема, в профилактической работе и диспансерном обслуживании населения.

Осмотр глаза начинают с осмотра век, конъюнктивы и глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века указательным или большим пальцем его оттягивают книзу так, чтобы стало возможным увидеть нижнюю переходную складку. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больному предлагают смотреть вниз. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают ресничный край века, оттягивают его вниз и кпереди от глазного яблока. Большим пальцем левой руки медицинская сестра фиксирует середину века у верхнего края хряща. При этом верхнее веко выворачивают на пальце, как на шарнире. Конъюнктиву глазного яблока видно, если раздвинуть веки пальцами, при различном направлении взора больного: вверх, вниз, направо, налево. Исследование век и конъюнктивы проводится при хорошем дневном или искусственном освещении. Лучше использовать при этом метод бокового освещения.

Исследование роговицы, передней камеры, зрачка, радужки проводится обязательно методом бокового освещения. Больного усаживают на стул. Впереди и слева от него помещают лампу мощностью 100 Вт (лучше матовую). С помощью двояковыпуклой лупы 20 Д, поставленной на ее фокусное расстояние (5 см), лучи света концентрируются на роговой оболочке.

Осмотр слезного мешка проводят при жалобах больного на постоянное слезотечение и наличие слизистого или слизистогнойного отделяемого в конъюнктивальном мешке. Нижнее веко сестра оттягивает большим пальцем левой руки так, чтобы была видна нижняя слезная точка. Большим пальцем правой руки надавливают на область слезного мешка между глазом и спинкой носа. Появление из слезных точек мутно-гнойной жидкости свидетельствует о воспалении слезного мешка. Больного в этом случае нужно направить к врачу.

Осмотр глаз у детей требует специального приема. Мать садится напротив медицинской сестры, держит тело и руки ребенка. Медицинская сестра укладывает голову ребенка между своими коленями и фиксирует ее. Руки сестры остаются свободными для проведения осмотра.

Ухода за больными с поражениями глаз Проведение манипуляций

Проведение манипуляций. Все глазные манипуляции должны проводиться очень осторожно.

Взятие мазка с конъюнктивы глаза. Манипуляцию проводят утром до умывания и до закапывания капель. Для бактериоскопического исследования медицинская сестра берет мазок при помощи платиновой петли или обычного зонда, предварительно стерилизованных над огнем (накаляют докрасна). Оттягивают нижнее веко, остывшей петлей проводят по нижней переходной складке. Желательно взять маленький комочек слизи и с верхней переходной складки. Взятый секрет наносят тонким слоем на предметное стекло, протертое спиртом. После высыхания препарата его фиксируют над пламенем горелки. Карандашом для стекла очерчивают место, на которое нанесен мазок. С краю стекла подписывают фамилию больного. Исследование проводится в лаборатории.

При необходимости посева с конъюнктивы (бактериологическое исследование) материал берут петлей так же, как для мазка. Над пламенем горелки петлю с отделяемым опускают в питательную среду — агар или бульон. После распределения материала в питательной среде пробирку над пламенем горелки закрывают пробкой.

Глазные капли закапывают с помощью пипетки. Пипетки стерилизуют кипячением не менее 40 мин. Для закапывания капель берут в левую руку влажный ватный тампон и с его помощью оттягивают вниз нижнее веко, прижимая его не к глазу, а к краю орбиты. Больному предлагают смотреть вверх. Затем большим и указательным пальцами правой руки сестра нажимает колпачок пипетки и выпускает 1— 2 капли в нижний свод конъюнктивы. При закрытии глаза избыток капель, вытекающий через край века, снимают тем же ватным тампоном. Закапывание более 2 капель не имеет смысла, так как в конъюнктивальном мешке помещается только 1 капля. Глазные капли должны иметь комнатную температуру. Слишком холодные капли вызывают спазм век. При впускании капель нужно следить, чтобы кончик пипетки не касался ресниц больного во избежание инфицирования и дальнейшего загрязнения всего раствора.

Ухода за больными с поражениями глаз с профилактической целью в настоящее время в стационарах и поликлиниках принято каждому больному закапывать капли отдельной пипеткой. Использование индивидуальной пипетки полностью предохраняет от инфицирования. При закапывании в домашних условиях, если пипетка коснулась ресниц или века больного, ее необходимо простерилизовать. Закапывание капель с расстояния более 2 см вызывает у больного неприятные ощущения.

С целью уменьшения числа закапываний в настоящее время применяют глазные пленки, содержащие пилокарпин, пилокарпин с адреналином, атропин, антибиотики. Пленки закладывают в нижний конъюнктивальный свод 1—2 раза в день.

• [роцесс закапывания требует от медицинской сестры внимания и осмотрительности. Особая осторожность необходима при закапывании средств, расширяющих (мидриатиков), суживающих зрачок (ми-отиков). Неправильное закапывание препаратов группы мидриатиков и миотиков приводит к тяжелым последствиям. Так, если больному глаукомой закапать средства, расширяющие зрачок (атропин, скополамин, эфедрин), можно вызвать резкое повышение внутриглазного давления. Закапывание больному с острым воспалением сосудистой оболочки (ирит, увеит) средств, суживающих зрачок (пилокарпин, фосфакол), приводит к резкому обострению воспалительного процесса и появлению осложнений (спаек радужной оболочки с хрусталиком).

Глазные мази применяют в целях более продолжительного действия лекарственных веществ. Мазь закладывают следующим образом: левой рукой оттягивают нижнее веко (больной при этом смотрит вверх). Широким концом стерильной (прокипяченной) палочки набирают небольшое количество мази и наносят на слизистую оболочку нижнего века. После этого больному предлагают закрыть глаза и вынимают палочку. Через закрытые веки сестра производит массаж глаза для более равномерного распределения мази по глазу.

Засыпание порошка в глаз. Медицинская сестра пальцами левой руки оттягивает нижнее веко книзу. Правой рукой стряхивает порошок со стеклянной палочки на внутреннюю поверхность века. Затем через закрытые веки производит легкий массаж глаза, порошок растворяется в слезной жидкости. В виде порошка чаще применяют хорошо измельченный до консистенции пудры сульфацил-натрий (альбуцид) или стрептоцид.

 

Промывание глаз производят с целью дезинфекции конъюнктивального мешка, удаления из него слизи, гноя, при оказании первой помощи в случаях ожогов химическими веществами. Глаз промывают изотоническим раствором натрия хлорида, раствором риванола 1:5000, перманганата калия 1:5000, 2% борной кислоты и т. д. Раздвинув оба века указательным и большим пальцами левой руки, глаз промывают струей раствора из ундинки или резинового баллончика, который медицинская сестра держит в правой руке. При промывании баллончик или ундинка не должны касаться ресниц. Жидкость из глаза стекает в лоток, который больной держит под подбородком.

Смазывание краев век производят 1% спиртовым раствором бриллиантового зеленого после предварительного обезжиривания их теплой водой или смесыо 70% спирта с эфиром (1:1). Для смазывания краев век применяют тонкий ватный тампон, туго намотанный на зонд или заостренный конец деревянной палочки. При этом нижнее веко оттягивают внизу, а при смазывании края верхнего века мягким нажимом вблизи края века его отодвигают от глазного яблока для того, чтобы раствор не попадал на конъюнктиву или роговицу больного.

Подстригание ресниц производят накануне операции, связанной со вскрытием глазного яблока. Подстригать ресницы нужно осторожно, чтобы не поранить край века. Необходимо следить, чтобы ресницы не попали в конъюнктивальную полость или па роговицу. Больного нужно усадить против окна или искусственного света. Бравши маленьких тупоконечных ножниц смазывают стерильным вазелином. По краю века в направлении снаружи внутрь срезают все ресницы. При срезании ресниц на верхнем веке больной смотрит вниз, на нижнем — кверху.

Эпиляция (удаление) ресниц производится при неправильном их росте эпиляционным пинцетом.

Техника вставления глазного протеза. При отсутствии глаза больной обязательно должен носить глазной протез. В противном случае конъюнктивальная полость уменьшится в размерах. В период роста организма отсутствие протеза приводит к отставанию в росте соответствующей половины лица. Без протеза веки и ресницы заворачиваются в конъюнктивальную полость и вызывают раздражение слизистой оболочки. Глазной протез начинают носить на 1—2-й день после удаления глаза (так называемое первичное протезирование). Через 1,5—2 мес., когда проходит отек конъюнктивального мешка, вставляют постоянный протез. В обязанности медицинской сестры входит обучение больного методике вставления и ухода за искусственным глазом. Перед вставлением протеза конъюнктивальную полость промывают и закапывают в нее 30% раствор сульфация натрия. Правый и левый протез различают по вырезке, имеющейся на внутренней поверхности, которая должна быть обращена к носу. При вставлении протеза больному предлагают смотреть вниз. Медицинская сестра левой рукой оттягивает верхнее веко вверх. Протез берут большим и указательным пальцами правой руки и вставляют верхним краем в верхнюю переходную складку. Затем больному предлагают смотреть вверх, оттягивая нижнее веко. Нижний край протеза легко вставляется на место. При удалении протеза больной смотрит вверх. Нижнее веко медицинская сестра оттягивает вниз так, чтобы был виден нижний край протеза. В то же время правой рукой она подводит стеклянную палочку под заднюю стенку протеза. Протез выталкивается из конъюнктивальной полости на заранее приготовленную салфетку или влажную вату.

Перевязочный материал готовят только из гигроскопической ваты. Для защиты глаз применяют ватно-марлевые подушечки размером 4—5 см, в виде квадратов, или круглые, диаметром 4-5 см, которые удобно выкраивать из заранее приготовленных слоев ваты, с двух сторон покрытых марлей. У оперированных больных применяют занавески. Их готовят из кусков марли или бинтов шириной 9 см и длиной 14-16 см и складывают вдвое. Рыхлые ватные шарики употребляют для туалета век, при закапывании капель и закладывании мази. Ватные шарики, предварительно стерилизованные в автоклаве, заливают раствором оксицианата ртути 1:6000 или 2% раствором борной кислоты и кипятят 40—60 мин. В этом же растворе шарики сохраняются.

Повязки глазные накладывают при повреждениях век и глазного яблока, после операции, для обеспечения покоя глазу. Противопоказано наложение повязки при остром воспалительном заболевании конъюнктивы.

Повязки из бинтов шириной 6—7 см применяют в основном после удаления глазного яблока или операции в области орбиты. Повязка должна быть плотной, но у больного не должно быть чувства давления на глаз или стягивания под ухом. Повязка может накладываться на один глаз (монокулярная повязка) и на оба глаза (бинокулярная повязка).

При наложении повязки на глаз вначале на закрытые веки помещают ватно-марлевую подушечку. Концы бинта медицинская сестра придерживает левой рукой у мочки уха на стороне больного глаза. Ватно-марлевую повязку фиксируют бинтом вокруг лба так, чтобы ход бинта был направлен в сторону здорового глаза. Затем проводят бинт со стороны больного глаза кверху, через глаз, покрывают подушечку главным образом с носовой стороны, затем по затылку и опять ведут бинт под мочку уха. Таких оборотов нужно сделать 4—5, последний тур бинта проводят вокруг лба и заканчивают повязку сбоку на противоположной стороне от больного глаза. В остальных случаях при необходимости повязки в настоящее время вместо бинтов применяют ватно-марлевые подушечки, которые укрепляют пластырем шириной 1 см.

Подготовка больного к внутриглазным операциям. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, ему меняют постельное и нательное белье, дают слабительное. На глазу, подлежащем операции, ресницы остригают. Врач назначает больному снотворные и седативные средства, которые больной принимает вечером накануне и утром в день операции. За 30 мин до операции делают инъекцию 2% раствором промедола. В ряде случаев за 1 ч до операции по поводу глаукомы или экстракции катаракты по назначению врача больной выпивает глицерол (50% раствор глицерина для внутреннего употребления). Медицинская сестра должна строго следить за выполнением всех назначений врача в предоперационном периоде.

Уход за больными после операции со вскрытием глазного яблока должен быть особенно тщательным. Медицинская сестра обязана строго следить за больными после экстракции катаракты, кератопластики, антиглаукоматозпых операций, операций по поводу отслойки сетчатки.

Послеоперационный уход включает иммобилизацию головы больного, строгий постельный режим, профилактику рвоты, кашля и т. д. Срок постельного режима в каждом случае определяет врач. При задержке стула необходимо сделать больному очистительную клизму, при задержке мочи — положить грелку на область мочевого пузыря. Если это не помогает, мочу необходимо спустить катетером. Спустя 4—6 ч после операции медицинская сестра кормит больного жидкой кашицеобразной пищей.

Применение тепловых процедур, холода и отвлекающих средств. Согревающий компресс на глаз накладывают следующим образом. Марлевую салфетку смачивают теплой кипяченой водой или изотоническим раствором натрия хлорида, отжимают и накладывают на закрытые веки: сверху кладут компрессную бумагу или тонкую клеенку (их величина должна быть больше, чем влажная салфетка), затем слой ваты, сверху бинтовую повязку.

Спиртовые и полуспиртовые компрессы в глазной практике не применяют. Тепло в сухом виде применяют в виде грелок. Горячую воду (не выше вО’С) наливают в специальную глазную грелку, обычную грелку или в плоскую бутылочку. Больной лежит на боку, прикасаясь к грелке больным глазом, закрытым салфеткой, в течение 30 мин.

Холод назначают после глазной травмы (контузия) и в послеоперационном периоде. Кусочки льда или ледяную воду нужно положить в резиновый пузырь, завернуть его в салфетку или полотенце и приложить к надбровной дуге так, чтобы не было давления на глаз.

Пиявки часто применяют в глазной практике в качестве отвлекающего средства. Методика их применения обычная, но требует от медицинской сестры осторожности. Пиявку помещают в сухую пробирку или бутылочку из-под капель головкой вперед, приставляют пробирку в вертикальном положении к коже виска на уровне глазной щели и держат до тех пор, пока пиявка не присосется, после чего пробирку убирают. Нельзя ставить пиявку в месте поверхностного прохождения вены и там, где прощупывается височная артерия. На висок рекомендуется ставить нс более двух пиявок.

Если через 35—60 мин пиявка сама не отпадает, нужно полить ее гипертоническим раствором хлорида натрия или посыпать солью. Затем на сутки накладывают давящую повязку.

Хранение глазных капель и мазей. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ № 768 от 29.10.1968 г. для лекарств, изготавливаемых в аптеках, установлены следующие сроки хранения. Для глазных капель: атропина сульфата 0,5%, 1% — 3 дня; дикаина 0,5%, 1%— 7 дней; пилокарпина 1%, 2%, 6% — 3 дня; цинка сульфата 0,25%, 0,5% и кислоты борной 2%— 14 дней; растворы, содержащие Рибофлавин, глюкозу, аскорбиновую кислоту, хранят 4—5 дней.

Сроки хранения глазных капель с другими ингредиентами — 2 дня.

Сроки хранения глазных мазей, приготовленных в аптеках, — 10 сут. Для глазных капель используются флаконы из-под пенициллина, которые предварительно моют содовым раствором, заливают дистиллированной водой и кипятят в течение 15—20 мин. Затем заполняют их раствором медикаментов, закрывают герметической пробкой и стерилизуют. В настоящее время выпускают глазные капли в тюбиках-капельницах из полиэтилена. Эта форма упаковки имеет большие преимущества, так как обеспечивается гарантия от загрязнения и нет надобности в пипетке.

Если в глазных каплях выпал осадок в виде хлопьев или они стали непрозрачными, капли негодны к употреблению.

Растворы медикаментов, расширяющих зрачок (атропин, скополамин, гомоатропин, эфедрин, кокаин), должны храниться на лотке для капель отдельно. Во избежание ошибок рекомендуется, помимо этикеток с названием лекарства, наклеивать на флаконы цветные этикетки: на мидриатики — красного, на миотики — синего цвета.

Работа медицинской сестры в глазном кабинете поликлиники. На амбулаторном приеме в первую очередь принимают детей и больных с инородными телами, травмами, ожогами.

Внутриглазное давление. Тонометрию или инструментальное исследование внутриглазного давления (ВГД) производят тонометром Маклакова. Перед тонометрией площадки тонометра протирают спиртом и вытирают насухо, затем смазывают тонким слоем краски. В исследуемый глаз для анестезии закапывают 0,5% раствор дикаина. Измерение производят в горизонтальном положении больного, взгляд которого фиксируется на собственном указательном пальце, поднятом перед глазом так, чтобы роговица была расположена строго прямо. Медицинская сестра большим и указательным пальцами левой руки расширяет глазную щель исследуемого глаза больного. Правой рукой на специальной держалке она подводит грузик тонометра к глазу и ставит его на центр роговицы. Когда тонометр поставлен на роговицу, следует осторожно опустить держалку до середины груза тонометра, чтобы грузик оказал давление на роговицу. Затем держалку быстро поднимают кверху и снимают груз с роговицы. В месте соприкосновения площадки тонометра с роговицей остается светлый кружок, который медицинская сестра отпечатывает приставлением площадки тонометра к бумаге, смоченной спиртом. Диаметр светлого кружка измеряют специальной линейкой, находящейся в наборе тонометра. Найденная величина соответствует давлению в миллиметрах ртутного столба. Чем выше внутриглазное давление, тем меньше кружок. В норме ВГД не превышает 27 мм рт. ст.

Приближенное значение внутриглазного давления можно получить методом пальпаторного исследования. При этом больному предлагают закрыть глаза и смотреть вниз. Указательный палец левой руки кладут на кожу века выше хряща и слегка прижимают его к глазу. В это же время указательным пальцем правой руки надавливают через кожу на глазное яблоко с противоположной стороны. Если давление нормальное, то палец левой руки ощущает колебания склеры, толчки, вызванные надавливанием правого глаза. Если давление высокое, нужно большее усилие правого пальца, чтобы надавить на склеру, левый же палец почти не определяет этих толчков. Проведя это исследование на обоих глазах, устанавливают разницу в давлении. Степень повышения давления отмечается плюсами (от + до +++), степень понижения — минусами (-).

Острота зрения определяется по таблицам Головина—Сивцева и проектором. У маленьких детей ее проверяют по таблицам с картинками. Знаки в таблице расположены в 10—12 рядов, из которых каждый последующий ряд соответствует повышению остроты зрения на 0,1. Нормальная острота зрения 1,0. Исследования производят на расстоянии 5 м от таблицы. Каждый глаз исследуют отдельно, при этом другой глаз закрывают щитком. Исследование рекомендуется начинать с правого глаза. Медицинская сестра тонкой указкой с заостренным концом показывает буквы, начиная с первого ряда. Если больной не читает верхнего ряда в таблице, ему показывают пальцы руки на темном фоне, постепенно приближаясь от таблицы к исследуемому. Если исследуемый видит пальцы с расстояния 1 м, острота зрения будет равной 0,02, с расстояния 2 м —0,04, 3 м — 0,06 и т. д. Уточнение остроты зрения менее 0,02 должен производить врач. При неполной остроте зрения (меньше 1,0) медицинская сестра определяет рефракцию каждого глаза отдельно и остроту зрения с коррекцией, т. е. с очками. Очки подбирают при помощи набора стекол и таблицы остроты зрения (или проектора). Если острота зрения понижена, сестра надевает очковую оправу из набора стекол, закрывает экраном левый глаз и вставляет перед правым глазом двояковыпуклое стекло convex, начиная с 0,5 Д. Если зрение улучшается (у больного дальнозоркая рефракция), нужно вставлять стекло большей силы до тех пор, пока исследуемый не отметит ухудшения. Больному выписывают самое сильное выпуклое стекло, с которым было наилучшее зрение. Если выпуклые стекла не улучшают зрения, а ухудшают его (у больного близорукая рефракция), перед глазом в оправу вставляются вогнутые стекла concav, начиная с 0,5 Д и постепенно увеличивая силу стекла. Больному назначают самое слабое вогнутое стекло, с которым была наилучшая острота зрения.

Очки. При подборе очков для чтения лицам старше 40 лет необходимо учитывать рефракцию исследуемого. Если исследуемый имеет полную остроту зрения (1,0), то очки для чтения можно прописывать примерно по такой схеме: в возрасте 40 лет +1,0 Д, 50 лет +2,0 Д, 60 лет +3,0 Д и т. д.

Измерение расстояния между центрами зрачков. Во время подбора очков для дали нужно попросить больного смотреть вдаль, выше головы сестры, для близи — на переносицу сестры. Медицинская сестра приставляет миллиметровую линейку к переносице больного так, чтобы наружный край роговицы правого глаза больного соответствовал нулевому делению линейки. Затем, не двигая линейку, она смотрит, какому делению соответствует внутренний край роговицы левого глаза больного. Это расстояние соответствует центру зрачков (Р. Ц.).

Рецепт: Очки для чтения

OU sphaer convex +2,0 Д

Р. Ц. 62 мм Сидорову И. А.

Расстояние между центрами и размер лица иногда не соответствуют друг другу. В таких случаях следует указать расстояние центров, величину оправы и необходимость децентрирования стекол.

Рецепт: Очки для чтения

OU sphaer convex +2,0 Д

Р. Ц. 62 мм

Оправа 66 мм. Децентрировать!

Сидорову И. А.

Определение вида и силы очкового стекла производят методом нейтрализации. Медицинская сестра приставляет к своему глазу стекло очков больного и рассматривает через него предметы или буквы на специальной таблице для определения остроты зрения, передвигая стекло сверху вниз и отмечая движение предметов. Если стекло вогнутое, предметы перемещаются в ту же сторону, куда движется стекло (близорукость, стекло со знаком минус). При выпуклом стекле предметы перемещаются в обратную сторону (дальнозоркость, стекло со знаком плюс). Силу стекла определяют следующим образом: к стеклу очков больного приставляют стекло из набора противоположного знака (к выпуклому вогнутое и наоборот), начиная с 0,5 Д. Сложив два стекла вместе, сестра рассматривает через них предметы и, постепенно увеличивая силу стекол, доходит до такой комбинации, при которой исчезает перемещение предметов. Сила стекла, при котором прекратилось перемещение предметов, равна силе испытываемого стекла, но противоположного знака.

Поля зрения в условиях поликлиники исследуют на проекционном периметре или па периметре Ферстера. Перед исследованием больному необходимо объяснить цель и ход исследования.

Исследование на проекционном периметре проводят в темной комнате. Один глаз закрывают легкой монокулярной повязкой, подбородок устанавливают на подставку периметра. Открытым глазом больной неподвижно смотрит прямо перед собой на светящуюся проекционную точку в центре периметра. Медицинская сестра передвигает по дуге периметра светящийся белый объект (чаще размером 3 мм) от периферии к центру до тех пор, пока больной, продолжая фиксировать фиксационную точку, не увидит световой объект. Результаты исследования отмечают па бланке поля зрения, который вставлен в периметр в течение самого исследования, что значительно облегчает работу с прибором.

При исследовании поля зрения на периметре Ферстера больного помещают в светлой комнате спиной к окну. Медицинская сестра медленно передвигает белый объект от периферии к центру. Деление дуги, на котором больной заметил белый объект, соответствует границе поля зрения. Медицинская сестра должна следить, чтобы пробные объекты, которыми производится исследование поля зрения на периметре Ферстера, не были загрязнены.

Изменения поля зрения имеют большое значение для диагностики заболеваний не только зрительного анализатора, но и центральной нервной системы.

Цветовое зрение проверяют с помощью специальных таблиц при хорошем дневном освещении. Исследуемый сидит спиной к свету и с расстояния I м рассматривает таблицу, которую сестра или врач держат строго вертикально. При нарушении цветового зрения исследуемый неправильно называет знаки и фигуры в таблице.