Документация медицинская формы ведение

Документация медицинская формы ведение первичкая оформление медицинской сестры хранение заполнение учетная

Документация медицинская — система документов установленной формы, предназначенных для записей данных, необходимых для правильной организации медицинское обслуживания населения, деятельности медицинских учреждений и изучения состояния здоровья населения.Основные требования, предъявляемые к Д. метр ммета-.: достоверность, медицинскаяграмотность, четкость, полнота и своевременность записей. Д. м.. подразделяется на учетную и отчетную.Учетные документы, заполняемые на одно лицо, называются документами индивидуального учета, например медицинская карта амбулаторного больного, история болезни, история развития ребенка и др. Журнал регистрации инфекционных заболеваний, операционный журнал и др. называются документами группового учета.

Документация медицинская формы

Основным учетным документом в амбулатории и поликлинике является медицинская карта амбулаторного больного, в к-рую вписываются все обращения за медпомощью, результаты обследования, назначенное лечение и заключительный диагноз. Учет заключительных (уточненных) диагнозов повышает достоверность данных, т. к. начальные диагнозы не всегда бывают правильными. В стационаре основным учетным документом служит история болезни (смотри), а для составления отчета — карта выбывшего больного.

В детских консультациях и поликлиниках главным учетным документом является история развития ребенка.

В санитарный-эпид, станциях основные учетные медицинские документы: карта санитарного наблюдения за объектом (промышленным предприятием, источником водоснабжения, столовой п т. п.) и карта эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания.

Отчетные документы представляют собой обобщение данных, содержащихся в учетных документах, и характеризуют состояние здоровья населения и деятельность медицинские учреждения (смотри Отчетность медицинская).

Документация военно-медицинская. Система документов военномедицинского учета и отчетности, а также документы по управлению медицинской службой Советской Армии и Военно-Морского Флота обеспечивают возможность изучения санитарного и эпидемического состояния войск, условий их размещения, санитарных потерь и прочее Военно-медицинская Д. служит источником информации о состоянии медицинской службы и медицинского обеспечения войск; она необходима также для обобщения опыта и результатов работы медицинской службы. В военно-медицинскую документацию входят документы учета, отчетности и оперативно-штабные.

Форма и порядок заполнения документов военно-медицинского учета и отчетности установлены Руководством по военно-медицинскому учету и отчетности. Запрещается вносить какие бы то ни было изменения в установленные формы учета и отчетности во избежание нарушения единства — основного требования, предъявляемого к этим документам.На средний медперсонал возлагается: хранение бланков форм учета и отчетности и заполнение их под руководством врача, а также выборка сведений для составления медицинских донесений и отчетов.

Бланки форм военно-медицинского учета представляют собой или индивидуальные карточки (наир., первичная медицинская карточка), или книги, журналы (наир., книга учета пораженных и больных). Книги и журналы перед пользованием ими нужно прошнуровать, страницы пронумеровать и заверить подписью начальника медицинские учреждения и печатью.

Важнейшими документами военномедицинского учета, к-рые обеспечивают соблюдение своевременности лечебно-эвакуационных мероприятий и их преемственность, являются первичная медицинская карточка и история болезни, а также сортировочные марки (смотри Сортировка медицинская). Первичную медицинскую карточку заполняют на всех пораженных и больных во всех лечебных учреждениях действующей армии, начиная с полковых медпунктов, и она вместе с историей болезни сопровождает пораженных и больных на всем пути следования их к месту окончательного лечения. Другие документы (книга учета пораженных и больных, операционный журнал и др.) служат источником информации о движении пораженных и больных и отравляющие вещества объеме помощи, оказываемой на этапах медицинской эвакуации, и прочее Эти документы являются также основным источником для составления медицинских донесений, ежемесячных сведений и отчетов медицинские учреждений о проделанной работе (смотри Отчетность медицинская).

Оперативно-штабная документация обеспечивает руководство медицинской службой. Строго регламентированных форм таких документов не установлено, однако к ним также предъявляются определенные требования: краткость и ясность изложения, четкость заполнения. Оперативно-штабными являются документы учета данных боевой и медицинской обстановки (рабочая карта, схема дислокации медицинские учреждений), документы по планированию медицинского обеспечения войск (план медицинской разведки, расчеты ожидаемых санитарных потерь и потребности в силах и средствах, тексты планов лечебноэвакуационных и противоэпидемических мероприятий и др.), а также документы, обеспечивающие взаимную информацию начальников и подчиненных (частные и оперативные распоряжения, выписки из планов, донесения, инструктивные указания и др.).Документация медицинской службы гражданской обороны учитывает номенклатуру поражений, размеры и состав санитарных потерь, способствует проведению быстрой сортировки пораженных и обеспечивает преемственность их лечения. Документация медицинская служба гражданской обороны облегчает руководство медицинской службой и обеспечивает анализ санитарных последствий военного времени. Документацию мед. служба гражданской обороны разделяется на учетную и отчетную. к учетной Д. относится документация лечебно-эвакуационного предназначения и документация учета деятельности медицинские учреждений.

Учетной документацией лечебноэвакуационного предназначения являются: карточка первичного учета, эвакопаспорт, история болезни и эвакуационная документация медицинский распределительных пунктов (медицинский распреде¬лительный пункт), эвакоприемников (ЭП) и сортировочных площадок головных больниц или сортировочно-эвакуационных госпиталей (СЭГ). Карточку первичного учета заполняют на каждого пораженного там, где ему впервые оказывают врачебную помощь. В эвакопаспорте, заполняемом в отряд первой мед¬помощи, указывают маршрут следования автомашины, количество и категории пораженных, находящихся в ней. Истории болезни в отряд первой медпомощи заполняют только на нетранспортабельных пораженных; во всех стационарных лечебный учреждениях — на каждого пораженного. На медицинский распределительный пункт ведется ведомость учета загрузки каждого больничного коллектора, а на сортировочной площадке головной больницы, СЭГ и ЭП — ведомость загрузки каждой профилированной больницы больничного коллектора.к документации учета деятельности медицинскиеучреждений в системе медицинская служба гражданской обороны относят: журналы учета переливания крови, регистрационный, лабораторных исследований, профилактических прививок, карту выбывшего из стационара и др. В системе медицинская служба гражданской обороны используются нек-рые учетные формы медицинских документов органов здравоохранения мирного времени (результаты рентгенологических, лабораторных, клинических исследований и др.).к отчетной документации медицинская служба гражданской обороны относятся: внеочередные донесения, ежедневные формы медицинской отчетности, а также периодические медицинские отчеты по подчиненности в установленные сроки.

Документация судебно-медицинская составляется в процессе судебномедицинской экспертизы или непосредственно после ее проведения.После исследования трупов, вещественных доказательств, освидетельствования живых лиц, изучения материалов следственного дела эксперт согласно статьям 80 и 191 УНК России составляет заключение (акт). Этот документ состоит из введения, описательной (исследовательской) части и выводов.Во введении указывают, на основании какого документа, кем, когда и где произведена экспертиза, а также по какому делу; приводят фамилию исследуемого умершего или освндетельствуемого живого лица, обстоятельства дела, вопросы, поставленные перед экспертом судебными органами, и перечисляют лиц, присутствующих при экспертизе.

В описательной части эксперт излагает ход исследования и данные, обнаруженные при осмотре и исследовании без их оценки.Выводы эксперта должны быть научно обоснованными и вытекать из результатов произведенного исследования, в них содержится ответ на поставленные судебными органами вопросы и дается оценка тем или иным фактам, отмеченным экспертом при исследовании.Заключение должно быть подписано экспертом и заверено печатью учреждения, в к-ром производилась экспертиза. Заключение может иллюстрироваться схемами и фотографиями; применение медицинской терминологии следует ограничить, чтобы заключение было понятно юристам. Все исправления в заключении специально оговаривают и заверяют. Один экземпляр заключения направляют следственным или судебным органам (на руки заинтересованным лицам не выдают), второй — эксперт оставляет в учреждении, где он работает.