Перейти к основному содержанию
Опубликовано Гость (не проверено) - 3 August 2018

Аппендицит

Аппендицит — острое или хроническое воспаление червеобразного отростка слепой кишки (аппендикса). В возникновении А. важную роль играют микроорганизмы, находящиеся в толстом кишечнике (кишечная палочка, энтерококки и др.).Микробы проникают в стенку червеобразного отростка из его просвета через тот или иной участок слизистой оболочки. Причины превращения сапрофитной флоры в патогенную и механизм действия ее на слизистую оболочку аппендикса остаются невыясненными. Предрасполагающими моментами могут быть особенности анатомического строения аппендикса (узкий канал, кровоснабжение из единственной не имеющей анастомозов артерии), характер питания больного (обилие мясной пищи), острые воспалительные заболевания других органов.Острый аппендицит. В зависимости от патологоанатомических изменений в отростке различают следующие формы острого А.: 1) катаральную, при которой воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой отростка; 2) флегмонозную, при которой процесс поражает глубокие слои стенки отростка; 3) гангренозную, когда все слои стенки отростка омертвевают на том или ином протяжении. Последние две формы А. могут развиться как из катаральной, так и самостоятельно. Флегмона или гангрена аппендикса могут вызвать прободение стенки аппендикса — перфоративный А.Клиническая картина. Важнейший ранний симптом острого А.— внезапно возникающие сильные постоянного характера боли в животе, которые вначале не имеют строгой локализации (или локализуются в подложечной области), но скоро сосредоточиваются в правой подвздошной области. Одновременно с болями появляются тошнота, задержка стула, рвота. Температура повышается до 37,5—38°, а при тяжелых формах А. и выше. Пульс учащен. Язык обложен, при распространении процесса на брюшину и развитии перитонита становится сухим. При осмотре живота можно заметить отставание при дыхании брюшной стенки справа; при пальпации определяются сильная боль в правой подвздошной области и защитное напряжение мышц брюшной стенки в этом же отделе. Из других признаков острого А., указывающих не столько на воспаление самого отростка, сколько на воспаление брюшины в правой подвздошной области, важное значение имеют симптомы Щеткина — Блюмбер- га, Ровсинга, Ситковского. Симптом Щеткина — Блюмберга: осторожно, постепенно надавливают на брюшную стенку в правой подвздошной области (больной переносит легко), а затем быстро отнимают руку (больной ощущает резкую боль). Симптом Ровсинга: надавливают ладонью на брюшную стенку слева в области нисходящей толстой кишки; при этом больной ощущает боль в правой подвздошной области. Симптом Ситковского: усиление боли в правой подвздошной области при повороте больного на левый бок.В крови при остром А. обнаруживают лейкоцитоз, а также изменение лейкоцитарной формулы со сдвигом ее влево; РОЭ в начале острого А. обычно не ускорена.Осложнения наиболее часты при флегмонозной и гангренозной формах А. Самое грозное из них — разлитой гнойный перитонит (см.). Очень тяжелым, хотя и менее опасным осложнением является местный ограниченный перитонит с образованием в брюшной полости (в области слепой кишки или в полости малого таза) окруженного спайками гнойника (см. Д у глас-абсцесс). Возможны и другие осложнения: поддиафрагмальный абсцесс (см.), флегмона и абсцессы забрюшинной клетчатки, пилефлебит (см.) и др.Дифференциальный диагноз. Приступ острого А. при осмотре больного на дому нередко можно смешать с пищевой токсико- инфекцией, острым гастритом, острым холециститом, почечной коликой, воспалением придатков матки, внематочной беременностью и др. (см. Острый живот). Поскольку почти все эти заболевания требуют срочной госпитализации, больного даже при сомнении в диагнозе А. нужно немедленно доставить в хирургический стационар.Лечение острого А. только хирургическое — максимально ранняя операция — удаление червеобразного отростка (см. А ппендэкто- мия). При невозможности немедленной госпитализации больному необходим строгий постельный режим, лед на живот. Нельзя давать слабительные, ставить клизмы, вводить наркотики, применять грелку на живот. Больному можно разрешить пить.Аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс. При промедлении с операцией при остром А. чаще вследствие позднего обращения больного к врачу, воспалительный процесс иногда переходит с отростка на окружающие ткани, сальник и слепую кишку, не вызывая общего разлитого перитонита. В правой подвздошной ямке при этом образуется уплотнение — аппендикулярный инфильтрат. Иногда он постепенно рассасывается, но часто подвергается гнойному расплавлению. Вследствие того, что расплавление инфильтрата начинается в его глубине и постепенно распространяется на периферию, возникают спайки между прилегающими кишечными петлями, сальником, задней стенкой брюшной полости и внутренней поверхностью подвздошной кости. В правой подвздошной области формируется гнойник, отграниченный от свободной брюшной полости,—аппендикулярный абсцесс.В этих случаях через несколько дней после начала приступа боли в животе успокаиваются, температура же еще более повышается и принимает интермиттирующий характер с вечерними повышениями и утренними понижениями. Ощупывание правой подвздошной области вызывает резкую боль, в центре инфильтрата определяется более или менее выраженное размягчение. Общее состояние больного ухудшается, лейкоцитоз нарастает. В редких случаях аппендикулярный абсцесс прорывается в прилежащую кишку и наступает благоприятный исход. Обычно же, если гнойник не будет вскрыт, гной изливается в брюшную полость, вызывая общий разлитой перитонит. Заранее предугадать исход образовавшегося аппендикулярного инфильтрата невозможно. Поэтому при его обнаружении следует немедленно организовать перевозку больного в ближайшее хирургическое отделение больницы. Эвакуация должна производиться на носилках, в положении больного на спине, по возможности нетряским транспортом. Если больного по какой-либо причине невозможно госпитализировать, то в ожидании транспортировки проводят следующее лечение: покой, лед на живот, антибиотики внутримышечно (пенициллин по 200 000 БД каждые 3 часа, стрептомицин 500 000—1 000 000 БД в сутки).Хронический аппендицит развивается в двух формах: рецидивирующий хронический А. и первично- хронический А.Рецидивирующий хронический А. развивается в тех случаях, когда при первом приступе острого А. операция почему-либо не была произведена, воспалительный процесс постепенно стих, но остались спайки, возникли перегиб и деформация отростка. В этих случаях через различные промежутки времени дремлющая инфекция дает вспышки и вновь развиваются более или менее тяжелые приступы А. В промежутках между ними больной может чувствовать себя хорошо. Первично-хронический А. развивается без предшествующего приступа острого А. Больные жалуются на появляющиеся временами тянущие или колющие боли в правой подвздошной области, иногда усиливающиеся во время бега, быстрой ходьбы, склонность к запорам, периодически возникающую тошноту, иногда рвоту, болезненность при давлении на брюшную стенку в правой подвздошной ямке и т. д. При обследовании больного в стационаре выясняется, что эти жалобы нельзя объяснить заболеванием каких-либо других органов брюшной полости (язва желудка или двенадцатиперстной кишки, хронический холецистит, правосторонний аднек- сит, заболевание правой почки и др.). В подобных случаях показано удаление червеобразного отростка.Аппендицит у детей. Острый А.— наиболее частое хирургическое заболевание у детей. Воспалительный процесс в детском возрасте протекает быстро, что обусловливает развитие деструктивных изменений в отростке в сравнительно короткое время. У детей в воспалительный процесс легко вовлекается брюшина. Частота острого А. неодинакова в различных возрастных группах: на ясельный возраст приходится около 5%, на дошкольный — 13%, на школьный — более 80% .У детей, начиная с 4—5-летнего возраста, обычно можно выяснить, что заболевание началось с болей в животе, локализующихся в правой его половине или разлитых по всему животу. Отмечается обычно одно- или двукратная рвота, температура в большинстве случаев субфебрильная (37,5—38°), умеренный лейкоцитоз (10 000—15 000). У детей ясельного возраста (до 3 лет) клиническая картина А. отличается преобладанием общих симптомов над местными. Чаще отмечается повторная рвота, снижение активности, нарушение сна, стул может быть учащенным, температурная реакция более выражена. Решающее значение в диагностике имеют симптомы, выявляемые при осмотре больного ребенка и пальпации брюшной стенки.Пальпацию производят обязательно теплыми руками, начинают с левой подвздошной области и постепенно переходят на правую, стараясь отвлечь внимание ребенка. Важнейшими признаками являются болезненность и пассивное напряжение мышц в правой подвздошной области, а также положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Выявление этих объективных признаков тем труднее, чем меньше возраст ребенка. Трудности контакта с больными детьми ясельного возраста, двигательное возбуждение и негативное отношение к осмотру не позволяют выявить локальную болезненность и отличить пассивное мышечное напряжение от активного. С целью более точного выявления этих важнейших местных признаков А. у детей до 3 лет пальпацию живота проводят, когда ребенок находится во сне. Сон может быть вызван искусственно медикаментозным путем. Для этого через прямую кишку (в присутствии врача) после очистительной клизмы вводят 3% раствор хлоралгидрата из расчета: детям до 1 года — 10—15 мл, 1—2 лет — 15—20 мл, 2-—3 лет — 20—25 мл. Наступает сон, во время которого активное напряжение мышц снимается, а пассивное остается, лучше выявляется симптом Щеткина — Блюмберга.Осложнения острого А. у детей: перфорация отростка, перитонит, пе- риаппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс. Инфильтрат чаще развивается на 3— 5-е сутки заболевания, в части случаев возможно его рассасывание. При нагноении инфильтрата • повышается температура и увеличивается лейкоцитоз, появляются резкая болезненность при пальпации живота и симптомы раздражения брюшины. В диагностике аппендикулярного инфильтрата большое значение имеет пальцевое исследование через прямую кишку. При признаках нагноения инфильтрата показана срочная операция во избежание прорыва гнойника в брюшную полость.Дифференциальный диагноз острого А. проводят с острой пневмонией, ревматизмом, острыми инфекционными и желудочно-кишечными заболеваниями, холециститом, панкреатитом, осложненными кистами и опухолями брюшной полости, почечной коликой, геморрагическим васкулитом, аскаридозом, острым пиелонефритом и др. В сомнительных случаях больных детей направляют в стационар для уточнения диагноза.Лечение острого А. только оперативное. Прогноз во многом зависит от сроков операции, поэтому при малейшем подозрении на острый А. ребенок должен быть направлен к хирургу.Диагностика хронического А. у детей довольно трудна. Часто повторяющиеся боли в животе могут возникнуть при гельминтозе, неспецифическом и специфическом воспалении брыжеечных лимф, узлов, атонии и спазме кишечника, пороках развития или заболеваниях мочевыводящих путей. Для установления диагноза необходимо тщательное обследование больного ребенка в стационаре. Лечение хронического А.— оперативное.