Акушерское исследование

Акушерское исследование — методы обследования женщины в период беременности и в родах для распознавания и оценки их течения. А. и. включает общее клиническое (осмотр, пальпация, аускультация), лабораторное (анализы крови, мочи и др.), а также специальное акушерское обследование.А. п. начинают с опроса беременной или роженицы. Выясняют возраст женщины (отмечается увеличение частоты осложнений у очень юных нервородящих и старше 30 лет), чем она болела до беременности. Особенно важно установить, не было ли рахита (деформация таза), ревматизма (пороки сердца). Уточняются характер менструальной функции (нарушения могут указывать на патологию эндокринной системы или полового аппарата), дата последней менструации. У повторнородящих собирают сведения о количестве и исходах предшествующих родов (нетРис. 1. Измерение высоты стояния дна матки сантиметровой лентой.ли в анамнезе мертворождений, кесарева сечения, ручного отделения последа и др.), а также выясняют, не было ли бесплодия.Объективное исследование начинают с определения роста и веса беременной. Для суждения о толщине костей беременной (эти данные нужно учитывать при установлении размеров таза) следует использовать индекс Соловьева — окружность руки в области луче-запястного сустава в среднем равна 14 см; увеличение индекса указывает на большую толщину костей. При первом же посещении беременной медицинского учреждения необходимо тщательно ее обследовать, выслушать сердце, легкие, определить артериальное давление, провести исследование мочи, крови. В первые месяцы беременности для ее установления производится влагалищное бимануальное исследование (см. Гинекологическое исследование). Существуют нек-рые ранние признаки беременности: Горвица — Хегара, Снегирева и Пискачека (см. Беременность).Начиная с 4-го месяца беременности, высоту стояния дна матки определяют наружной пальпацией; более точным является измерение высоты дна матки сантиметровой лентой по белой линии живота от симфиза . Высоту стояния матки в разные сроки беременности — см. Беременность. Начиная со второй половины беременности, измеряют максимальную окружность живота сантиметровой лентой ; окружность более 100 см на последнеммесяце указывает на наличие крупного плода, многоплодие или много- водие.Во второй половине беременности и перед родами особо важными являются приемы наружного исследования, так называемая приемы Леопольда. Беременную просят лечь на кушетку, обследующий садится лицом к ней на табуретку справа. Первый прием — руки кладут на дно матки и определяют высоту стояния дна по отношению к мечевидному отростку. Второй прием — руки кладут на боковые отделы матки; при пальпации с одной стороны пальпируется обычно небольшой выступ (мелкая часть — ножка плода), сдругой — более плотная часть (спинка плода); этим приемом определяется позиция плода (см. Роды). Третий прием — правой рукой пальпируют предлежащую часть, при этом, отведя большой палец, захватывают предлежащую насть, что позволяет установить отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Четвертый прием (рис. 6) — встают, поворачиваясь лицом к ногам беременной и пальпируют кончиками пальцев предлежащую часть плода. Этот приемиспользуют при обследовании беременной для определения предлежащей части (головка или ягодицы), а при обследовании роженицы — для проверки вставления (продвижения) головки плода во входе малого таза. Если головка своей наибольшей окружностью не прошла еще плоскости входа, то большая часть ее остается над ним (головка стоит малым сегментом во входе малого таза), и при обследовании четвертым приемом Леопольда подтягиваемые кверху руки расходятся (рис. 7). Если головка почти прошла плоскость входа, то удается пальпировать лишь ее небольшую часть (головка стоит большим сегментом во входе малого таза);подтягиваемые кверху руки сходятся (рис. 8). Если головка опустилась в полость малого таза, то над лоном при глубокой пальпации она не ощущается.Аускультация (выслушивание) сердцебиений плода проводится акушерским стетоскопом, который приставляют к области расположения спинки плода, т. к. сюда лучше проводятся сердцебиения (рис. 9). Лишь при разгибательных предлежаниях (лобное и лицевое) сердцебиения прослушиваются со стороны грудки плода, т. е. там, где пальпируются мелкие части. Частота сердцебиений плода около 120—140 уд. в 1 мин., ритм их значительно отличается от сердечного ритма беременной и напоминает тиканье ручных часов. При учащении пульса (повышенная температура) у женщины сердцебиения плода можно спутать с проводимыми тонами брюшной аорты. Прослушиваемые маточ- ные шумы по ритму соответствуют частоте пульса беременной и имеют дующий характер. Во всех сомнительных случаях необходимо одно-Рис. 9. Схема распространения сердечных тонов плода.временно с выслушиванием сердцебиений плода считать пульс у беременной.Большое значение в акушерстве имеет исследование таза, нормальные размеры и строение которого оказывают важнейшее влияние на течение родов. Для определения размеров таза беременную просят лечь на кушетку на спину. Тазомер берут за концы браншей кончиками трех пальцев (большого, указательного и среднего) так, чтобы можно было одновременно пальпировать точки, к к-рым приставляются бранши та- зомера. При измерении расстояния между передними верхними остями подвздошных костей (distantia spi- narum) пуговки браншей нужно ставить на наружную поверхность ости 3)—0); в норме этот размер равен 25—26 см. При измерении расстояния между наиболее отдаленными точками гребешков подвздошных костей (distantia cristarum) пуговки браншей передвигают под контролем пальцев по наружному краю гребешков подвздошных костей и отмечают наибольшее расстояние; в норме оно составляет 28—29 см. При определении расстояния между большими вертелами бедра (distantia trochanterica) пуговки браншей прижимают к наиболее выстоящим точкам больших вертелов; в норме размер равен 31—32 см. При затруднениях в нахождении этих точек (выраженный подкожный жировой спой) просят беременную поднять и опустить вытянутую ногу, что облегчает определение вертелов. Приным, т. к. могут быть занесены в родовые пути микробы, вегетирующие на наружных половых органах. Поэтому влагалищное исследование роженицы в домашних и амбулаторных условиях производить не следует. От него следует по возможности воздерживаться при преждевременном отхождении вод и отсутствии родовой деятельности в подготовительном периоде родов, при кровотечении (предлежание плаценты). Внутреннее (влагалищное) исследование обязательно: при неясности, какая часть предлежит (головка или ягодицы); в случае отхождения вод при высоко стоящей головке (опасность выпадения пуповины); при изменении ритма (замедлении или ускорении) сердцебиений плода. Внутреннее исследование имеет важное значение при затянувшихся родах, особенно во второй половине периода раскрытия.Перед исследованием роженица подмывается, ложится на кушетку, под нее кладут стерильную подкладную целенку. Вульву, прилежащие отделы бедер и лобка смазывают 5% спиртовым раствором йода. Внутреннее исследование производят вытянутыми указательным и средним пальцами; безымянный палец и мизинец прижаты к ладони, большой палец разогнут и отведен в сторону. Перед введением пальцев во влагалище другой рукой широко раздвигают большие и малые половые губы; область заднего прохода следует закрыть ватными шариками или стерильной пеленкой. При исследовании определяют состояние шейки матки; при ее сглаживании шеечный канал отсутствует и шейка имеет вид кольца с толстыми или тонкими краями. Величину открытия определяют приблизительно, исходя из возможности разместить в зеве то или иное число (2, 3, 4) слегка разведенных пальцев; при полном открытии зев не определяется; иногда может пальпироваться ущемившаяся передняя губа зева. Устанавливают наличие или отсутствие напряжения плодного пузыря. Затем определяют предлежащую часть плода. При головном предлежании и достаточном открытии зева нужно постараться определить роднички головки плода (в малом родничке сходятся три шва, в большом— четыре), расположение стреловидного шва (прямой и самый'длинный). По расположению малого родничка и стреловидного шва 3)—2) судят о механизме прохождения головки по родовому каналу.При высоком стоянии предлежащей части следует попытаться достигнуть мыса крестца и измерить диагональную конъюгату (если роженица обратилась в поздние сроки беременности и этот размер не былопределен раньше) — расстояние между мысом и нижним краем симфиза, в норме равное 12,5—13 см. При тазе нормальных размеров мыс не достигается. При умеренно суженном тазе можно достигнуть мыса вытянутыми пальцами. Достигнув мыса, следует удерживать пальцыРис. 10. Измерение расстояния между верхними остями подвздошных костей.измерении наружной конъюгаты (соп- jugata externa) беременную просят лечь на бок, спиной к исследующему, нижнюю ногу согнуть в колене, а верхнюю вытянуть; при таком положении удобнее пальпировать симфиз. Прежде чем измерять этот размер, следует осмотреть поясничный ромб (ромб Михаэлиса, рис. 11). Пуговку одной бранши ставят в ямку между V поясничным и I крестцовым позвонками (ямка определяется при проведении двумя пальцами по позвоночнику), вторую — на верхне-наружный край симфиза. В нормеисследующей руки на месте, а указательным пальцем второй руки подойти под симфиз и отметить на исследующей руке место соприкосновения с нижним краем лонного сочленения. После этого пальцы извлекают, и помощник измеряет расстояние от кончика среднего пальца до отметки на руке 3)—3). Для установления истинной конъюгаты из полученного размера вычитают 1,5—2 см.При внутреннем исследовании важно определить высоту стояния головки плода по отношению к плоскостям малого таза. Головка может стоять над входом и с трудом дости-Рис. 11. Ромб Михаэлиса при нормальном тазе.наружная конъюгата равна 20— 22 см.Внутреннее (влагалищное) исследование роженицы должно производиться в стерильных условиях, подготовленными, как для чревосечения, руками. Следует помнить, что даже при этом условии внутреннее исследование не является безразличгаться; при стоянии ее в плоскости входа она вне схватки легко, при небольшом надавливании, может отойти кверху.Нельзя судить о продвижении головки по ее положению. Если головка вступает в узкую часть полости малого таза, подойти к остям седалищных костей не удается. К числу методов А. и. относится и ряд акушерских ручных диагностических приемов. Метод определения пограничного кольца (границы между сокращающимся телом матки и нижним маточным сегментом): стоя слева от роженицы, кончиками слегка согнутых пальцев правой руки вне схватки пальпируют от пупка к лону; при этом в виде «обрыва» определяется пограничное кольцо. В родах оно определяется в норме над симфизом не выше поперечника ладони, высокое его стояние указывает на перерастяжение нижнего сегмента матки (см. Роды). Ручные приемы, применяемые для определения отделения плаценты,— см. Последовый период.